临床路径与单病种质控评估细则—计划性剖宫产.doc

临床路径与单病种质控评估细则—计划性剖宫产 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 备注 术前评估 术前能否耐受评估 10 查阅术前各项检查及结果，包括:三大常规、凝血四项、肝肾功能、B超、心电图、胎心监测等 术前检测相关项目未记录或不完整，每缺一项扣2分，最多扣10分 术前确定手术方式 5 术前确定手术方式，有无禁忌症。 无术前记录手术方式、适应症及无禁忌症扣5分。 术前准备 5 上级医生查房、与家属谈话并签字、术前小结、术前医嘱、麻醉访视 每缺一项扣1分 抗菌素应用 抗菌素的选择 4 预防性抗菌素的选择 非首选使用第一代头孢菌素者扣4分 术前使用抗菌素 4 手术前1小时开始使用 非手术前1小时开始使用者扣4分 除外诊断为感染或有抗菌素治疗禁忌者 长时间手术追加抗菌素 4 手术时间超过3小时须追加1次 手术时间超过3小时而未追加使用者扣4分 抗菌素使用疗程 3 术后72小时内结束使用 术后超过72小时仍使用抗菌药者扣4分 除外诊断为感染或有潜在高危感染因素者 新生儿处理 出现新生儿异常情况时的处理 5 查阅病历记录中新生儿出生后状况，有异常情况时请儿科及相关科室医生会诊。 未记录新生儿出生后状况，有异常情况未及时请儿科及相关科室医生会诊，扣5分。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 备注 出血量 产后第一、二天病程记录产后出血量。分娩记录有产时和产后2小时出血量。护理记录有24小时出血记录 10 查阅分娩记录、病程记录、护理记录，核对出血量记录是否完整准确。 出血量记录不及时、不准确，扣5分。无24小时出血量记录，扣5分。 换药、拆线 换药时间及伤口愈合情况 10 术后4、24小时，分别换药。切口I级愈合 病历中没有记录术后4、24小时分别换药扣5分。 切口Ⅱ级愈合扣2分，Ⅲ级愈合扣5分。 出院标准 出院前复查血、尿常规、子宫及附件B超、恶露量、婴儿一般情况 10 病历记录体温、复查血、尿常规、恶露量。复查子宫及附件B超。婴儿一般情况。 病历中没有记录体温、复查血、尿常规结果、恶露量。子宫及附件B超复查结果。婴儿一般情况。每缺一项扣2分。 并发症控制 术中、术后并发症 4 术中羊水栓塞 发生术中羊水栓塞，处理不当者扣4分 4 术后大出血 发生术后大出血，处理不当者扣4分 2 其他感染等并发症 发生其他并发症者扣2分 健康教育 剖宫产术相关的健康教育 10 为患者提供剖宫产术前、术后的健康教育 病历记录中没有健康教育相关信息者扣10分 住院时间 住院时间长短 10 一般情况下，住院时间不超过7天 无特殊原因，住院时间超过7天时，每超1天扣2分，最多扣10分