临床路径与单病种质控评估细则—结节性甲状腺肿.doc

临床路径与单病种质控评估细则—结节性甲状腺肿 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 手术前诊疗 手术指征把握：甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观等。 10 查阅病历有无关于手术适应证的记录和描述。 手书指征的选择不正确者扣10分 完善术前辅助检查 10 查阅病历中医嘱项目和报告单中有无以下项目：血常规、尿常规；凝血功能；甲状腺功能；肝功能、肾功能；感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；胸部X光片与颈部X光片；心电图；甲状腺超声检查；声带功能检查、气管软化试验。 根据病情需要，缺少一项扣1分，直至扣完10分为止。 术前小结和术前准备完善 10 查阅病历有无手术前小结，术前准备是否完善，有无明确的手术禁忌症。 无手术前小结扣5分；术前常规检查提示明确手术禁忌症而未给予相应处理者扣5分。 预防性抗菌药物选择与应用， 手术方式合理选择 手术前2小时内开始使用 4 查看医嘱中是否使用 不符合要求者扣4分 手术时间超过3小时，术中追加1次 4 查看医嘱中是否使用 不符合要求者扣4分 术后24小时内结束使用 4 查看医嘱中是否及时停药 不符合要求者扣4分 根据患者年龄、肿物大小、数量、分布、甲状腺功能、患者意愿等合理选择肿物切除、部分切除、次全切除和全切除等手术方式。 10 查阅病历和手术记录，检查手术方式选择是否合理。 根据患者个体情况综合考虑，手术方式选择错误，扣10分。 手术后并发症处理 手术后并发症处理及时 5 查阅病历，检查手术后并发症处理是否及时。 不及时者扣5分。 无喉返神经损伤 5 查阅病历，检查手术后是否有喉返神经损伤。 有喉返神经损伤者扣5分。 无其他并发症 8 查阅病历，检查手术后是否合并其他并发症。 合并其他并发症者每个扣2分。 原有内科疾病治疗 高血压病、糖尿病和冠心病等内科疾病是否给予相应处理 10 查阅病历检查手术前是否控制血压、血糖水平至合理水平，其他内科疾病是否给予合理诊治。 合并内科疾病未给予及时处理者扣10分。 提供健康教育 术前、术后和出院前是否为患者提供结节性甲状腺肿手术的健康教育 10 查阅护理病历是否包含以上内容。 无健康教育和健康教育内容酌情扣10分。 切口愈合情况 手术后切口愈合是否为Ⅰ/甲 10 查阅病历及随访情况，了解患者切口愈合情况。 切口Ⅱ级愈合扣5分，Ⅲ级愈合扣10分。