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泌尿系结石医学知识宣讲 历史悠久的泌尿系结石 公元前4200年的木乃伊膀胱结石（伦敦博物馆） 泌尿系结石发病率：2%-3% 男：女，3：1 发病年龄高峰：25-40岁 未经治疗的草酸钙结石复发率： 1年： 10% 5年： 35% 10年：50% 泌尿系结石的病因 饮食不节，过食辛辣肥甘厚味，导致湿热内生。 体质因素（家族遗传？） 气候和水土因素 泌尿系结石可发生在不同的部位 肾结石 输尿管结石 膀胱结石 尿道结石 上尿路结石 下尿路结石 结石继发的病理改变 直接损伤： 充血、水肿、肉芽肿 溃疡、瘢痕狭窄 偶可引起恶变 梗阻：输尿管结石更易引起 肾小球滤过率和肾血浆流量下降 肾积水，肾实质受损 “结石-感染-梗阻” 恶性循环 感染 恶变 肾结石renal stone 一、上尿路结石 Symptoms 泌尿系统本身表现： 肾绞痛： 血尿：痛性血尿 梗阻： 其他： 合并泌感时有尿路刺激症 双侧结石可引起无尿 泌尿系统外表现： 内脏神经反射性表现 发热 体格检查 患侧肾区叩痛 重度积水时可触及肿大的肾脏 注意与其他急腹症鉴别 阑尾炎 胆囊炎 消化性溃疡穿孔 其他 实验室检查 尿液： RBC：重要证据 总肾功能：尿素氮、肌酐 痛风：高尿酸血症 影像学检查 1 B超：筛选与随诊性检查手段 优点： 敏感性高，可检出2~3mm小结石 可同时检测肾积水程度、肾皮质厚度、与结石相关的疾病如多囊肾、输尿管膨出症 缺点： 敏感性高，易致假阳性 输尿管中段检查效果不满意 影像学检查 2 泌尿系平片（KUB） 90%为不透X光结石 可测量数目、形状、体积 缺点： 厚度 〈2mm结石，X线不可见 易被肠道内容物和骨骼遮挡 检查前晚需服泻药 影像学检查 3 静脉尿路造影（IVU） 了解分侧肾功能 了解肾积水程度、形态 了解有无其他泌尿系异常 缺点： 急性肾绞痛期可不显影 一部分人对造影剂过敏 拍片质量受肠气影响 影像学检查 4 逆行尿路造影： 用于IVU显影不良 造影剂过敏者 需行膀胱镜输尿管插管 顺行尿路造影： 用于IVU显影不良 造影剂过敏者 需经皮穿刺，有创 影像学检查 5 CT 可检出 全程尿路0.5mm微小结石 可检出任何成分结石包括透X光结石 可经验性了解分侧肾功能 可发现其他疾病 可行CTU MR 用于肾功能不全 积水严重者 治 疗 目的 清除结石，保护肾功能 去除病因，防止结石复发 原则： 保护肾功能优先于清除结石 预防比治疗更有效且更重要 非手术治疗指征：〈4mm 94 % 可自行排石 手术指征： 顽固性肾绞痛 复发性尿路感染 持续性尿路梗阻 代谢活跃性结石：一年内结石增大、有新发结石或有尿砂排出者 非手术治疗 1 水化疗法： 饮水2500-4000ml，保持尿量〉2000ml以上 可使结石复发率降低60% 对症止痛治疗 不同成分结石药物治疗 含钙结石： 限高草酸饮食 枸椽酸钾 尿酸结石 忌高嘌呤饮食 别嘌呤醇 ；痛风利仙 枸椽酸钾 体外冲击波碎石术（ESWL） 80年代初：Donier公司 原理：冲击波聚焦解体结石 适应症：５~25mm肾结石 绝对禁忌证：妊娠妇女 相对禁忌证：远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性尿路感染、严重心律失常、结石体积过大 并发症： 1，石街形成 2，急性并发症：血尿、肾脏碎裂、肠道损伤、心律失常 3，晚期并发症：肾脏萎缩、高血压 经皮肾镜术（PCNL） 建立经皮肾通道，置入肾镜碎石 碎石能量：激光、超声、气压或电子弹道 优点：结石取净率高，创伤小 适应证：＞2cm 肾结石，鹿角形结石、多发肾结石、ESWL治疗失败 腹腔镜肾盂切开取石术 适用于单个较大的肾外肾盂结石或晚期结石性肾病需行肾切除者 优点：微创，取石完整，可同时行肾盂成形术，治疗部分肾囊肿等肾脏疾病 开放手术 适应症 远端存在尿路狭窄 经微创治疗失败 结石体积过大，复杂 肾功能丧失者行肾切除术 术式 肾盂切开取石术 非萎缩性肾实质切开取石术 肾部分切除术：上盏或下盏的多发性结石形成结石袋 肾切除术：肾功能丧失者，对侧肾功能必须正常 二、输尿管结石Ureteral Stone 占上尿路结石的65% 输尿管分段及其狭窄部 三个狭窄 58%结石停留于上段 L3水平最多见 9% 中段 33% 下段 输尿管分段及结石分布 临床表现 疼痛：可无症状或有胀痛，多为输尿管绞痛 上段：胁腹痛放射至下腹 中段：中下腹痛向会阴放射，要与阑尾炎鉴别 输尿管膀胱连接部：耻骨上痛并膀胱刺激症，应与下尿路感染鉴别 体征：肾区叩痛，输尿管行程深压痛，但无腹膜刺激症状 痛性血尿，多为镜下血尿 血压升高、恶心呕吐等植物神经功能紊乱 诊 断 B超：上段和下段较好，但可提示输尿管扩张和肾积水 KUB IVU： 在肾绞痛2周后施行 严重积水