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案例分析门静脉高压症 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 45岁女性。 主诉：腹胀、纳差2年，呕血3小时。 2年来出现腹胀纳差，自以为消化不良，服助消化药物，效果不佳。 3小时前吃火锅，出现恶心，呕出约1L血性胃内容物，伴头晕、出汗，无腹胀及腹痛，无发热及咳嗽，小便少，未解大便。 发现有乙型肝炎5年，未经正规治疗，有慢性胃炎病史10余年。 否认有肠道肿瘤家族史。 体格检查 4 体温 36.7℃；脉搏 112次/分；呼吸 18次/分；血压 90/60mmHg。 贫血面容，表情淡漠，全身皮肤黏膜轻度黄染，有肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。 心肺查体无特殊。 腹壁平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛。肝脏肋下未触及，脾脏增大，测量Ⅰ线5cm，Ⅱ线12cm，Ⅲ线3cm，质韧Murphy’s征阴性，肝区无叩击痛，肝浊音界正常，双侧肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音正常。 思考题1 5 入院诊断？ 失血性休克。 上消化道出血，门静脉高压症 胃底食管周围曲张静脉破裂出血？ 肝炎肝硬化。 诊疗方案？ 止血，积极纠正休克。 保护肝脏治疗。 评价肝功能，择期手术。 辅助检查 6 （1）实验室检查 03 项目 结果 正常值 WBC(×109/L) 2.43 L 4.0～10.0 Neu% 90.4 H 40~75 RBC(×1012/L) 4.64 4.5~5.5 Hb(g/L) 95 L 130～175 Platelet(×109/L) 44.0 L 125～350 TBIL(μmol/L) 50.0 H 3.5～20.5 DBIL (μmol/L) 22.2 H 0～6.8 ALT(U/L) 86 H 9～50 AST(U/L) 91 H 15～40 GGT(U/L) 123 H 10～60 Total protein(g/L) 64.7 65～85 Albumin(g/L) 37.3 L 40～55 Prealbumin(mg/L) BUN(mmol/L) 156 4.3 L 170～420 2.9～8.2 Creatinine(μmol/L) 66 59～104 AFP(μg/L) 2.4 0~20 CEA(μg/L) 1.7 0~10 CA199(U/ml) 11.7 0~39 血常规 肝肾功 肿瘤系列 辅助检查 7 （1）实验室检查 03 项目 结果 正常值 Anti-HAV IgM - - HBsAg(IU/ml) 128 H 0.05 anti-HBs(MIU/ml) 86.45 H 10 HBeAg(S/CO) 0.309 1 anti-HBe(S/CO) 0.27 1 anti-HBc IgM(S/CO) 7.250 H 1 Anti-HCV(S/CO) 0.02 1 Anti-HDV - - Anti-HIV - - 肝炎系列 辅助检查 超声描述： 肝脏：左叶厚度5.7cm， 长径6.3cm，右叶厚度9.6cm，斜径12.8cm。门静脉直径1.6cm，肝内实质回声光点增粗。 胆囊：7cm ×3cm ×3cm，囊壁毛糙，增厚，壁厚0.3cm，腔内未见异常。 胆总管：直径 0.4cm。 胰腺：大小形态正常。 脾脏：厚度6.0cm，长径20cm，肋下5.0cm，脾静脉直径1.0cm，腹腔可探及5cm液性暗区。 超声提示： 肝光点增粗，脾大伴腹水。 胆囊壁毛糙。 8 （2）B超检查 辅助检查 9 03 （3）CT检查 思考题 10 （1）疲倦、食欲不振、腹胀等可以联想到是什么情况? （2）上消化道出血的常见原因有哪些？如何鉴别？ （3）该病人发生上消化道出血的诱发因素有哪些？ （4）查体有哪些异常?如何测量脾脏径线？ （5）上腹部CT发现哪些异常? （6）门静脉高压症的病因有哪些？ （7）请制定该病人的治疗方案？ 04 解题思路 11 1.从病史、症状、体征入手初步诊断 进热食、酸食、硬食引发的上消化道出血常见于溃疡病和门静脉高压症，溃疡病常有上腹疼痛病史，出血较慢，呕血量一般较少。病人一次呕血量较大，多考虑肝硬化门静脉高压症。查体触摸到增大的脾脏也支持这一诊断。心律快、血压低提示有休克。 05 解题思路 12 05 2.从实验室检查和辅助检查进一步明确诊断 血常规三系细胞减少，提示存在脾功能亢进。 肝炎系列发现乙肝标记物阳性，提示病因为乙肝肝硬化。 B超和CT发现病人肝脏萎缩，脾脏增大，门静脉、脾静脉增粗，有腹水。提示门静脉高压症。 解题思路 13 05 3.拟定治疗方案 病人发生上消化道出血，先保守治疗抗休克，抑酸及生长抑素止血，预防感染。