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疑难病例讨论;病例一;实验室检查;4;5;6;7;60HU;您的诊断是？？？; 盆腔左侧壁、膀胱左侧见10*12cm的实质性肿块与盆壁致密粘连，深达髂血管；肿块质地脆，呈豆渣样。表面被乙状结肠及大网膜粘连包裹。盆腔见600ml暗红色血液。钝、锐分离粘连后见子宫后位，大小正常，表面形态规则；双侧附件外观未见明显异常。 ;病 理 诊 断;病例小结;临床症状：早期症状不明显，肿瘤发现时较大，主要为痛性或无痛性肿块，肿瘤较小时可无坏死，但随着肿瘤的增大，中央区常发生不同程度坏死，晚期多伴有淋巴结及血行转移。 病理特点：胚胎型横纹肌肉瘤，镜下所见肿块由弥漫性异型细胞构成，呈小圆形或梭形，疏密不均，核深染，易见核分裂，为胚胎型 RMS 的特点。免疫组织化学染色 SMA、Myod、CD99 基本均表达阳性，提示肿瘤来源于横纹肌。;横纹肌肉瘤属软组织恶性肿瘤，具有软组织肿瘤的基本影像学表现，CT表现缺乏特异性。 平扫一般表现为肿块呈均匀软组织密度，较大的肿瘤有出血或液化坏死区，出血灶呈密度较肿瘤实质稍高的区域，而液化坏死区为瘤内不规则的低密度灶，边界模糊。肿瘤钙化非常罕见。 肿瘤的强化形式与肿瘤部位和病理类型无关，呈轻、中度不均匀强化，增强程度略高于邻近正常的肌肉组织。静脉期的强化程度增高，瘤体实质部分较动脉期更加明显均匀强化；在平衡期时由于瘤内的对比剂排出，强化度减低。;鉴别诊断;③ 淋巴瘤：一般放疗或化疗前很少发生坏死,肿瘤可由肿大的淋巴结融合而成,增强后多呈均匀性强化,强化的程度一般低于RMS未发生坏死的部分。 ④ 骶前神经母细胞瘤：表现为混杂密度肿物,钙化较多见,易侵入椎管。 ⑤ 脂肪肉瘤：脂肪肉瘤常分为实体型、假囊肿型和混合型，肿瘤呈侵袭性生长，其内可见不 均一的脂肪性低密度灶。 ;病例二;实验室检查;19;20;21;22;23;24;25;26;27;28;29;30;31;60HU;33;34;35;36;您的诊断是？？？; 子宫增大如孕4月大小，形状不规则，宫颈部见肌瘤突起，与盆侧壁致密粘连，子宫峡部偏左突起一肌瘤约24*26cm，双侧子宫血管粗大，静脉怒张明显，双侧输尿管扭曲，分别行走于肿块前壁；右侧卵巢部分囊性变，???侧输卵管及左侧附件外观正常，盆腔粘连，少量腹水。;病理诊断; 子宫肌瘤是子宫最常见的肿瘤，好发于 30～50 岁生育期妇女。由平滑肌和结缔组织组成。一般认为可能与过多雌激素有关。根据生长部位分为浆膜下肌瘤，包括阔韧带型（15%）、黏膜下肌瘤（21%）和肌壁间肌瘤（62%）。肿瘤大小从几mm～二十多cm不等。 黏膜下型肌瘤出现症状早而明显，在较小的时候就能发现。而浆膜下由于生长空间大，不受限制，不易产生症状。所以，巨大子宫肌瘤主要发生于浆膜下，其次是肌壁间。 较大的子宫肌瘤由于血供障碍常伴有透明变性、黏液变性、红色变性及囊变、坏死及钙化，子宫肌瘤的血供均来自子宫动脉。;平扫子宫增大，可呈分叶状，肌瘤的密度可等于或低于正常子宫密度。约10%肌瘤发生钙化。 增强后肌瘤不同程度的强化，略低于正常子宫。“星云状、旋涡状”改变是其特征表现，与子宫关系密切，并可见来自子宫动脉的供血。;巨大子宫肌瘤容易发生各种变性，越大越容易，且范围 越大，可以有不同CT改变。 （1）均匀型：平扫及增强密度均匀，与正常子宫肌密度一致，多见于小肌瘤。 （2）半均匀型：平扫为均匀密度，增强为不均匀密度。主要 是由于肿瘤内含有较多纤维结缔组织，缺少血管所致。 （3）不均匀型：平扫及增强肿瘤均为不均匀密度，内见多形 性低密度影。如果将同一层面平扫与增强对比，在同一适 当的窗宽窗位下，前者好似是后者的复印图像，其为“复印 征”。这是本病的另一个特征性CT表现。 ;鉴别诊断;（2）与腹膜后肿瘤的鉴别：较大腹膜后肿瘤可向下生长至盆腔，在鉴别上应注意定位诊断，子宫肌瘤与子宫关系密切，腹膜后肿瘤则与腹膜后脏器、邻近的血管关系密切，使其受压变形或分界不清，腹膜后肿瘤可致腹主动脉、肠系膜血管受压前移，而子宫肌瘤则相反。 （3）与来源于肠壁或肠系膜、腹膜后大的间质瘤的鉴别：间质瘤主要以推移肠管为主，很少推压子宫，肿瘤内可见片状囊变坏死区，以中心坏死为主，增强强化与子宫差异大，肿瘤与子宫分界清楚，平扫与增强无“复印征”等表现。 ;Thank You !