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案例分析慢性硬膜下血肿 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 唐xx，男，75岁，病人两天前出现头痛、反应迟钝，左侧肢体乏力，症状逐渐加重。伴步行蹒跚，偶有言语不清，无意识障碍、四肢抽搐、大小便失禁等。追问病史，病人于1个月前头部碰撞衣柜，当时仅感轻微头痛，未作特殊治疗。 （2）主诉 头痛伴左侧肢体乏力进行性加重2天 01 体格检查 4 T37.1℃，P75次/分，R20次/分，Bp152/90mmHg。 神志清楚，营养中等，GCS评分=E4V4～5M6=14～15分；双瞳等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧膝反射亢进，颈软，克氏征、布氏征阴性；病理征未引出。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 8.02×109/L，N 70%，RBC 3.15×109/L，Hb 107g/L。肝功能、肾功能均无明显异常。 03 （2）CT检查 右侧额顶部颅板下见弧形稍高密度影，最厚处约20mm，右侧侧脑室受压，中线左移。 （3）MRI检查 右侧额顶部颅板下见新月形短T1长T2信号灶，右侧侧脑室受压，中线左移。 辅助检查 头部CT平扫 头部MRI平扫 思考题 7 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 8 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 病人病史短并逐渐加重，同时伴有颅高压症状，肢体活动障碍。同时还偶有言语不清。影像学检查有明显的慢性硬膜下血肿特征。 追问病史，病人1个月前有轻微头部外伤史。 05 解题思路 9 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 诊断：右侧额顶慢性硬膜下血肿 诊断依据：老年男性病人；1个月前有轻微头部外伤史，急起头痛并进行性加重；左侧肢体活动障碍及偶有语言功能障碍等神经功能；CT及MRI表现为典型的右侧额顶叶慢性硬膜下血肿，中线结构向左侧移位，右侧侧脑室消失。 鉴别诊断： （1）急性硬膜外血肿：有头部暴力伤；起病较急，受伤后可有中间清醒期；可有头痛及神经功能障碍；CT示暴力处有颅骨骨折，颅骨内板下方呈“双凸透镜”形或“梭形”边缘清楚的高密度影。 （2）急性硬膜下血肿：有头部暴力伤；起病较急，受伤后立即昏迷或有中间清醒期；体查可有意识障碍，颈项强直，神经功能障碍；CT示颅骨内板下方呈“新月形” 高密度影。 （3）脑内血肿：有头部暴力伤；起病较急，受伤后立即昏迷或有中间清醒期；体查可有意识障碍，颈项强直，神经功能障碍；CT示脑组织内有高密度血肿影。 解题思路 10 05 3.简述本例病人的治疗原则。 （1）手术治疗：右侧顶叶颅骨钻孔闭式引流或开颅血肿清除术。 （2）术后治疗：预防癫痫，预防性抗生素治疗，扩充血容量，使用止血药物，加强支持疗法。预防并发症，复查头部CT。 可试用阿托伐他汀药物治疗，随时复查CT观察血肿量的变化。症状加重或CT示血肿量增加随时手术治疗。