二零一八围手术期管理制度解读.ppt

六、非计划再次手术上报及监管制度 定义：非计划再次手术是指患者在第一次手术后因病情发展或出现并发症等原因需要计划外再次进行手术。 六、非计划再次手术上报及监管制度 非计划再次手术术前应组织全科讨论 当患者存在严重并发症、合并多科情况、可能预后差、存在医疗纠纷隐患等情况时须上报质控科、医务科后组织全院会诊。 六、非计划再次手术上报及监管制度 术前讨论的内容应包括患者病情评估、预后分析、再次手术术式选择、技术难点和处置预案等，记录按疑难病例讨论格式书写。 六、非计划再次手术上报及监管制度 实施非计划再次手术的科室必须主动填写《非计划再次手术上报表》上报医务科。 择期手术术前24小时由科室主任或副主任签字确认后上报。 急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科、质控科。 六、非计划再次手术上报及监管制度 非计划再次手术应严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级分类管理制度》。原则上第一次手术术者不应主刀再次手术，应由其上级医师担任术者。 六、非计划再次手术上报及监管制度 手术医生因同一原因连续两季度出现非计划再次手术情况，自下季度开始，该医生相应的手术级别降低一级，连续两个季度无非计划再次手术情况发生才给予恢复原手术级别。 六、非计划再次手术上报及监管制度 对瞒报非计划再次手术的科室，予扣除该季度医疗质量核心制度考评分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医生承担。扣科室当月绩效分数每次1分。 科室对非计划再次手术患者做好登记、原因分析、记录及改进。质控科每个季度出现的非计划再次手术患者的情况进行分析、汇总，并上报分管院长。 七、围手术期预防使用抗菌药物时机和流程 一、指标：I类切口预防使用抗菌药物时机合理性达到100%。 二、要求：术前0.5~1小时用药或切皮前。需要用万古霉素、喹诺酮类的可以在术前1~2小时启用。 三、流程：医生评估患者病情，确认使用—术前准备后开医嘱—药物随病人一起送手术室—麻醉开始前或切皮前0.5~1小时，开始用药。 （四）给药方案 1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保 证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素 或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药。 （四）给药方案 2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2 小 时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或 成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。 （五）使用时间 清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可 视情况延长至 48 小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时， 污染手术必要时延 长至 48 小时。 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药 菌感染机会增加。 手术部位感染的预防 手术部位感染的预防 二零一八围手术期管理制度解读 目录 一、术前准备制度 二、术前讨论记录 三、手术风险评估制度 四、手术安全核查制度 五、手术部位标识制度 六、非计划再手术报告和监管制度 七、围手术期预防使用抗菌药物时机和程序 八、手术部位感染的主要因素 九、其他 一、术前准备制度 1.术前病情评估 2.术前检查：血常规、血型、感染指标、肝肾功能、凝血功能 3.医患沟通：告知谈话 4.手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、授权委托术 5.术前小结 6.手术风险评估 7.自付费项目、高值耗材等告知 8.术前讨论 9.外来手术器械，要求厂家术前一天上午11:30之前，将手术器械送到手术室 10.择期手术，手术通知单需手术前一天15：00之前发送至手术室 二、术前讨论制度 二、术前讨论制度 1.择期手术术前讨论应在术前72小时内完成，术前讨论意见记录在《术前讨论记录》中。 2.凡三级及以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。急诊手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 二、术前讨论制度 3.术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论，由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）医师主持，手术医师、本科室医师、护士长、责任护士、必要时请麻醉医师参加，并根据病情邀请相关专家参加。必要时或特殊病例请医务科派人参加或分管领导参加讨论。目的在于认证手术指征、确定手术方案、分析术中可能