农村低保群体生活状况调查问卷.docVIP

PAGE 农村最低生活保障状况调查研究问卷 1、您的性别：（ ） A.男 B.女 2、您的年龄：（ ） A.18—44岁 B.45—59岁 C.60岁以上 3、您的文化程度：（ ） A.文盲 B.小学 C.初中 D.高中或中专 E.大专及以上 4您的婚姻状况：（ ） A.已婚 B.未婚 C.离婚 D.丧偶 6、您目前的职业：（ ） A农业劳动者（种植、养殖农民） B企事业单位管理人员 C企业工人 D企事业单位一般职员 E专业技术人员、教师、医生 F商业服务业人员 G个体户 H暂无固定工作者 I失业、待业人员 J其他 （请写明） 7、与您共同生活的家庭人数：__________人。 其中，需要抚养的子女人数：__________人，需要赡养的老人人数：___________人。 8、您家去年一年的总收入： 元;总支出： 元；其中，饮食费用的支出： 元 9、日常生活中，您家主要吃些什么？（可多选） A大米 、小麦、红薯 B豆类（含豆制品） C蔬菜 D蛋、牛奶 E肉类（猪、牛、羊） F家禽类（鸡、鸭、鹅） G水产类（鱼、虾等） H水果 I其他_________（请写明） 10、日常生活中，您家穿着的最主要来源。 A自己花钱买 B亲朋好友赠送 C慈善机构捐赠 D其他 （请写明） 7、下面物品中，您家拥有哪些？（可多选） A固定电话 B手机 C电视机 D洗衣机 E电磁炉（微波炉） F电动车 G摩托车 H冰箱 I电脑 J 其他 （请写明） 8、请选择符合您家房屋情况的选项。（可多选） A房屋有过简单的装修 B房屋是简单刷白的毛坯房 C房屋由于破旧，雨天经常漏水 D房屋没有单独的洗手间 E其他 （请写明） 9、您外出时最常用的交通工具：（ ） A步行 B自行车 C电动车 D摩托车 E公交车 F出租车 G其他 （请写明） 10、您家现在是否有失业的人员？ A是 B否 11、如果您失业了，您是否会积极寻找工作？ A是 B否 12、您去找工作时的难易情况？ A非常容易 B容易 C一般 D困难 E非常困难 13、您就业时享有以下哪些援助？（可以多选） A资金援助 B信息提供 C技术培训 D其他________ 14、您家现在是否有孩子在上学？ A是（请回答14.1~14.4题） B否（跳答至15题） 14.1孩子上学每年的费用开支是： 元；其中学杂费： 元、生活费： 元 14.2您家孩子在受教育方面享有以下哪些政策？（可以多选） A减免学杂费 B助学贷款 C勤工俭学 D餐补 E其他_________ 14.3当家庭经济困难到实在无法支付孩子的读书费用时，您会怎么办？（可以多选） A向亲戚借钱 B向朋友借钱 C问邻居借钱 D向银行借贷 E让孩子放弃读书 F其他 （请写明） 14.4您对孩子上学的态度是？ A全力支持并要求孩子上学，让他们学到知识后能走出贫困 B读书上几年书，能认识几个字就行了 C孩子想上学家里支持，不想上学的家里也不强求 D劝孩子放弃读书，早点工作赚钱帮助家计 E家里没钱，我们不让孩子上学 F其他 （请写明） 15、您的健康状况为：（ ） A健康 B患有慢性疾病（含高血压、冠心病、肺病、糖尿病、心脏病、肝炎等） C患有重大疾病（含癌症） D残疾 16、除了您以外，家庭成员病患人数为：_ ___人 16.1其中疾病种类：（ ）（可以多选） A健康 B患有慢性疾病（含高血压、冠心病、肺病、糖尿病、心脏病、肝炎等） C患有重大疾病（含癌症） D残疾 17、对于常见的小病（如感冒、发烧等），您会怎么办？ A去医院看病 B去诊所(卫生室)看病 C去药店买点药应付 D能拖则拖，不去治疗 E其他 （请写