代谢综合征减重手术糖尿病特殊情况.ppt

肥胖是2型糖尿病的常见合并症。肥胖与2型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相关。尽管肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标，但在有些患者中这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外，有些降糖药物（如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素）会增加体重。 临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”。此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术（代谢手术）列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年， IDF也发表立场声明，正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识，认可代谢手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者。 * 年龄在18-60岁之间，身体一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病（HbA1c7.0%），并符合以下条件的2型糖尿病患者，可以考虑减重手术治疗[6]。 1.可选适应证： BMI≥32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病，可行胃肠减重手术[8]。 2.慎选适应证：BMI 28～32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择减重手术[4]。 3.暂不推荐：BMI 25.0～28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性90 cm，女性85 cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压。手术应在患者知情同意情况下，严格按研究方案进行。这些手术的性质应被视为纯粹的临床研究，且事先应有伦理委员会批准；目前证据不足，暂不推荐为临床常规治疗方法。 * 代谢手术治疗糖尿病的禁忌证 1. 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者、以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。 2. 明确诊断为1型糖尿病的患者。 3. 胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。 4. 外科手术禁忌证者。 5. BMI25 kg/m2。 6. 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。 * 术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6 mmol/L，可视为2型糖尿病已缓解 * 手术方式与疗效 通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有2种： 1. 腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）：属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12 mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。 2. 胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。 * 手术治疗肥胖症伴2型糖尿病亦有一定的短期和长期风险，该治疗方法的长期有效性和安全性，特别是在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。 多项荟萃分析显示，RYGB术后30天死亡率为0.3%~0.5%，90天死亡率为0.35%。 LAGB的死亡率为0.1%。 深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。 术后并发症还包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期并发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。 建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度，以保证手术的有效性和安全性。我国应进行手术治疗与药物治疗的随机对照研究，特别是以并发症为终点的前瞻性研究。我们尚不了解代谢好转是否能转化为糖尿病的重要大血管和微血管并发症的下降，多达50%的减重手术最初糖尿病缓解，而之后报告复发，这种暂时缓解的分界点尚不明确。 * 代谢手术的管理应由内分泌科医师和外科医师合作完成。 1.术前筛选及评估：由具有内分泌专业知识的内科医师对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选，并对具有减重手术适应证的患者进行术前评估。 2.减重手术治疗：建议手术在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者应是中级及中级以上职称的，长期在普外科执业的胃肠外科医师，并在了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术。 3.术后管理：（1）限制总热量。采用渐进式的阶段饮食，清流质约一周，流质约一月、软质、固体食物。进食速度放慢，每餐进食约半小时；少食