胆汁瘤的诊疗和治疗.pptVIP

* * 胆汁瘤的诊疗和治疗 胆汁瘤的概念 1979年Gould和Patel首次提出“胆汁瘤”的概念。 胆汁瘤是指胆汁因各种原因从肝胆管腔内渗出到肝实质内、肝包膜下或腹腔小网膜囊内形成包裹性胆汁淤积,可引起发热、腹痛、黄疸等症状，在超声、CT等影像上表现为囊性肿瘤样结构,即胆漏被包裹后形成的胆汁囊肿。 胆汁瘤的分类 根据胆汁瘤形成的原因可将其分为： （1）外伤性； （2）医源性； （3）自发性； 根据形成部位分为： （1）肝内性； （2）肝外性。 外伤性胆汁瘤 外伤性胆汁瘤可能原因：肝脏外伤后分泌胆汁功能受阻，小胆管破裂不易发现致遗漏。 合并的肝脏动脉损伤。 医源性胆汁瘤见于： （1）肝胆手术中误伤胆管或损伤/结扎肝动脉； （2）肝癌介入治疗，如TACE术，较为常见，可能的机制：肝内胆管的血供全部来自相伴的肝动脉，当行肝动脉栓塞或损伤时，可能会引起相应胆管发生缺血性坏死，胆管损伤，纤维组织增生，近端胆管因胆汁淤积，漏出，胆管内压力增高或破裂而发生扩张形成胆汁瘤。 （3）ERCP取石或胆道支架术后并发胆汁瘤，机制可能是ERCP术中导丝头端损伤胆管壁，造影剂压力过高；其次基础疾病的存在：胆管癌、胆管结石等导致胆管水肿，易损伤，特别是有放化疗史的病人，以上均可导致胆管损伤缺血坏死，甚至胆管破裂，导致胆汁淤积，形成胆汁瘤。 （4）肝移植术后，肝动脉闭塞，导致胆管缺血坏死继发胆汁瘤。 胆管血供模式图 右肝动脉切断后仍有侧支循环恢复可能 肝胆手术合并血管损伤的后果和出现时间 动脉 几个小时或星期后 出现假性动脉瘤致腹腔或胆道出血 胆管 几天后 胆管坏死致弥漫性腹膜炎 吻合修复后可致吻合口破裂、瘘管形成 腹腔脓肿或弥漫性腹膜炎 数周～数年 胆管或吻合口狭窄导致肝萎缩、肝脓肿 数月～数年 如没有合理治疗导致复发性胆管炎、肝内结石和继发胆管狭窄 肝脏 几小时 出现肝坏死 数天～数周 肝坏死及脓肿形成 数月～数年 肝萎缩，可无症状 Steven M. HPB.2011,13:1-14 TACE与胆汁瘤 TACE治疗所形成的胆汁瘤是由于TACE导致肝内胆管坏死所致。胆汁瘤是肝动脉化疗栓塞术中比较少见, 但却比较严重的并发症, 发生率Chung 等报道,为3.1%( 11/ 351) ; 王翔等报道, 为0.9% ( 35/ 3948) 。 在肝脏介入治疗后,特别是超选介入后,由于肝动脉阻塞可引起胆管上皮的坏死, 胆汁可以外溢形成胆汁瘤。肝内胆管的血供全部来自相伴行的细小肝动脉，介入治疗多次栓塞这些邻近肝癌的动脉分支，可能引起相应胆管发生缺血性坏死、纤维组织增生，而近端胆管因胆汁淤积、漏出、胆管内压力增高而发生扩张或形成胆汁瘤。 目前认为胆汁瘤更多发生于肝转移性肿瘤、少血供肿瘤、无肝硬变者使用铂类制剂与碘油乳化后做TACE。 肝移植与胆汁瘤 原位肝移植或肝动脉重建后：肝动脉闭塞可造成胆管树发生严重的缺血性损伤，胆管壁破坏致胆汁漏出，在肝内形成局部积液，并发感染，引起的脓毒血症进一步加重胆管树的破坏，形成恶性循环。 临床表现 如未合并感染除上腹部胀痛外多无症状，随着胆汁瘤的增大推挤周围的脏器，可使肝脏等组织受压移位，出现右上腹疼痛、不适等症状。 压迫肝外胆管造成梗阻，可引起黄疸等症状。 胆汁瘤破裂可引起急性弥漫性腹膜炎。 如合并感染，则有发热、白细胞计数及中性粒细胞增高,与肝脓肿不易区分。 诊断 胆汁瘤临床上并不多见，但诊断不难，根据CT表现及临床症状可作出诊断，超声引导下穿刺抽出混有坏死组织的胆汁样液体可确诊。 根据主要CT征象将胆汁瘤分为3种类型： 囊状改变； 柱状改变； “软藤状”胆管扩张。 Sakamoto指出, 由于胆管的供血动脉闭塞或药物刺激等原因造成局部胆管上皮的缺血性坏死, 在胆管系统高压的情况下, 胆汁突破胆管的薄弱部分进入肝实质, 如果在局部形成包裹, 则称为囊状胆汁瘤, 如果胆汁沿着胆管系统聚集,则称为柱状胆汁瘤。 为便于诊断及处理，将胆汁瘤分为五型： Ⅰ型（闭合型），胆汁外溢被包裹呈一独立的囊肿，胆管破损处已修复闭合，其临床表现为距胆管较近或较远的腹部肿块，伴腹痛，穿刺有胆汁抽出。 Ⅱ型（交通型），胆汁囊肿与胆管相通，胆管破损处未闭合，胆汁瘤可持续增大。 Ⅲ型（外瘘型），胆汁囊肿与腹壁穿通形成胆外瘘。 Ⅳ型（内瘘型），胆汁瘤分别与胸腔或腹腔不同脏器穿通，而出现相应的临床症状。 Ⅴ型（腹膜炎型），胆汁瘤因病理或外力作用破溃，胆汁弥漫性进