血友病诊疗指南.doc

血友病诊疗指南 概述 血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。可分为血友病A（hemophilia A，HA）和血友病B（hemophilia B，HB）两种。前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。 病因和流行病学 编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（通常是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致）。在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺陷，约在90％的患者中存在。HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。 血友病的发病率没有种族或地区差异。在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000。所有血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B占15％～20％。女性血友病患者极其罕见。由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口。 临床表现 HA和HB的临床表现相似。主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。 表36-1 血友病A和血友病B的临床分型 临床分型 因子活性水平（IU/dl） 出血症状 轻型 ＞5～40 大手术或外伤可致严重出血，罕见自发性出血 中间型 1～5 小手术/外伤后可有严重出血，偶有自发性出血 重型 ＜1 肌肉或关节自发性出血 辅助检查 1.筛选试验 包括进行血小板计数排除血小板异常导致的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。 2.纠正试验 血友病患者若无抑制物存在，其延长的APTT（即刻或37℃孵育2小时）可以被等量的正常人混合血浆所纠正。 3.确诊试验 可用一期法、二期法及发色底物法等方法对FⅧ和FⅨ活性进行检测。 4.抑制物检测 采用APTT纠正试验进行筛查；确诊抑制物后可以进一步测定抑制物滴度（能使正常血浆FⅧ:C减少50％时，则定义为FⅧ抑制物的含量为1个Bethesda单位，此时患者血浆稀释度的稀释倍数即为抑制物滴度，以BU/毫升血浆）。 5.基因诊断 根据基因诊断所用技术，大致可分为酶谱分析法、Southern印迹法、聚合酶链反应（PCR）法和DNA测序等方法。实际上，临床上多将这几种技术联合应用。目前对于HA的诊断通过联合上述多种方法，将基因诊断率由常规方法的85％提高至近100％；而FⅨ由于基因较小，通过直接测序以及拷贝数变异检测，一般可以发现致病的基因缺陷。此外，基因检测尚用于鉴别患者家系中具有生育可能的女性是否是致病基因的携带者。 诊断 临床上如存在婴幼儿期易出现瘀伤、“自发性”出血（无明显/已知原因的出血，特别是关节、肌肉和软组织）、手术或外伤后过量出血等病史，应考虑到血友病的可能。对疑诊患者需追问家族史，约有2/3的患者有出血家族史，同时行相关筛查，包括血小板计数正常，PT、TT正常，Fbg正常，APTT不同程度延长；如若高度怀疑，需进行确诊试验，HA患者FⅧ活性减低或缺乏，血管性血友病因子抗原（VWF:Ag）正常；HB患者FⅨ活性减低或缺乏。 作为X染色体连锁的隐性遗传病，通过基因检测确定致病基因，不仅可以判断患者产生抑制物的风险，指导治疗；还可以鉴别患者家系中的携带者，为产前诊断提供依据。产前诊断以羊膜穿刺术和绒毛膜取样等技术为主要手段，对羊水、羊水细胞及绒毛膜进行遗传学分析，以判断胎儿的染色体或基因等是否正常。不同怀孕阶段采用不同的取样方法，一般孕早期取绒毛（孕7～9周），孕中期经羊膜腔穿刺取羊水（孕16～20周）、经胎儿镜取胎儿标本（孕18～20周）、直接经腹壁取脐静脉血（孕18周）等。 鉴别诊断 本病主要需要与以下疾病鉴别： 1.血管性血友病（VWD） 常见临床症状为皮肤和黏膜出血，如鼻出血、成年女性患者月经过多等。根据不同的类型，VWD患者的出血严重程度差异很大。VWD患者的出血病史和临床症状无特异性，须依赖于实验室检查（VWF:Ag、瑞斯托霉素辅因子活性、FⅧ:C和VWF多聚体分析等）来确诊。 2.获得性血友病 抗Ⅷ抗体属自身免疫抗体，患者多成年发病，关节畸形少见。既往无