循证医疗二如何寻找和提出临床问题的方法.pptVIP

Evidence-based Medicine Finding Evidence 华西临床医学院循证医学与临流教研室 Evidence-based Medicine 循证医疗二如何寻找和提出临床问题的方法 一、为什么要提出临床问题？？？ 不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的、可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步。 不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据此均是如此。 针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。 针对临床第一线的医生 提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。 针对医学发展 没有问题，就没有思考，也就没有进步。 找出临床问题的重要性 找准临床问题应具备的条件: 对患者的责任心 丰富的医学基础知识和临床医学知识 扎实的临床基本技能 一定的人文科学及社会、心理知识 综合分析和判断的能力 二、构建循证医学临床问题的方法 临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。 临床问题的构成 临床问题的类型 “背景问题” ﹡ 对一种疾病的一般知识提出问题 ﹡ 包括两个基本成份 　 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、 为何）加上一个动词 　 2. 一种疾病或疾病的一个方面 “前景问题” ﹡对处理病人的特殊知识提出问题 ﹡具有4（或3种）种基本成分： 1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局 Foreground Questions Background Questions Asking Question Ann McKibbon, et al. User’s guide to the medical literature. Part 1. Ⅱ15 A B C 临床问题的来源 循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要，涉及到临床决策的各个方面。归纳起来包括10个方面的内容。 1、临床发现 2、病因研究 3、临床表现 4、鉴别诊断 5、诊断试验 6、预后判断 7、治疗研究 8、疾病预防 9、病人的体验与意图 10、自身提高 1. 临床发现（Clinical finding）： 全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点，从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿。如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？ 临床问题的来源 临床问题的来源 2. 病因学（Etiology）： 如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现闭经，我们需要分析是什么原因导致闭经，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致闭经？ 3. 疾病的临床表现（Clinical manifestations of diseases）： 一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？ 临床问题的来源 4．鉴别诊断（Differential diagnosis）： 当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？ 5．诊断试验（Diagnostic tests）： 为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT，MRI，还是HLA-B27）？ 临床问题的来源 6．预后判断（Prognosis）： 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现什么并发症等。 例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。 临床问题的来源 7．治疗研究（Therapy）： 如何为我们的