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手术安全核查制度执行情况监督检查表
督查人： 时间：
督查项目 督查细则 检查情况 存在问题 改进措施
合格 不合格
制度 相关人员知晓制度和流程
核对患者科别、床号、姓名、性别、年
手术患者交接 龄、诊断、拟施手术名称、手术部位、
病历以及术前资料等内容
开放式提问患者姓名、 年龄；核对手术
麻醉实施前 部位与标识、知情文件、皮试结果等内
容
核对患者基本信息、 手术方式、手术部
手术开始时 位与标识、手术物品灭菌合格、 设备完
好、术中用药等情况
再次核对患者基本信息、 实际手术方式
确认、手术用药以及输血情况核查， 手
离开手术室
术物品清点、手术标本确认、 皮肤完整
情况、各种管路、患者去向等情况
手术安全核查
手术安全核查表填写及时，签名完整
表
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