小餐饮经营许可申请书.pdfVIP

陕西省小餐饮许可申请书 申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 陕西省食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文 字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请小餐饮经营许可的单位或个人，按工 商营业执照名称填写。 三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相 关的场所的面积， 包括食品处理区面积、 非食品处理区面积和就餐 场所面积。经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。 四、填写“申请许可项目” ，应在对应经营范围及备注栏勾选 相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项， 并填写具体内容。 五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 六、本申请书一式两份。 - 2 - 申请人 地 址 电 话 邮箱 负责人 负责人手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类 型：□小餐馆 □小吃店 □小饮品店 经营范围：□单纯火锅； □单纯烧烤； □全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □冷热饮品制售； □其他： 申报资料： 1、营业执照及复印件； 2 、经营者身份证及复印件； 3 、从业人员健康证明； 4 、餐饮经营场所合法使用证明（如房屋所有权证或租赁协议等） ； 5 、餐饮经营场所设备布局、卫生设施等示意图及说明； 6 、保证食品安全的管理制度。 3 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、 合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任。 申请人（签名） ： 年 月 日 4