【医脉通】肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识(2017版).docVIP

实用文档 文案大全 肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识(2017版) 中华医学会麻醉学分会 肾上腺糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）是围手术期广泛使用的药物，本指南旨在综合并指导GCs在围手术期的合理应用。 GCs的作用机制和生理、药理作用: GCs属甾体类的化合物，是肾上腺皮质激素的一种，另两种为盐皮质激素和性激素。分泌受下丘脑－ 垂体－ 肾上腺（ＨＰＡ）轴调节（ 图１）。  图１ ＨＰＡ 轴对激素分泌的调节 促肾上腺皮质激素释放激素（ＣＲＨ）的释放受ＳＣＮ 的生物钟控制，垂体促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）和GCs的分泌也呈相应的昼夜规律，凌晨清醒前分泌达高峰时浓度可达１４０～１８０ｍｇ／Ｌ，以后分泌减少，午夜到最低值，从凌晨３～４时至上午１０时，分泌量占全天分泌量的３／４，故长期或大量使用GCs者，在凌晨分泌高峰时将一日量一次给予，可减轻长期或大量使用GCs引起的肾上腺萎缩。 人体内源性GCs主要是氢化可的松（皮质醇），其次是可的松（皮质酮）。外源性GCs包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等。可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化可的松和泼尼松龙后才能发挥激素效应。 作用机制: （1）基因效应 进入体内的GCs通过循环到达靶器官，以弥散方式透过细胞膜进入靶细胞，与糖皮质激素受体（ＧＲ）结合，活化的ＧＣｓ－ＧＲ 复合体移动进入细胞核内，与核内的 ＤＮＡ 结合，启动 ｍＲＮＡ 的转录，通过与糖皮质激素反应元件结合，抑制基因转录，或与ＮＦ－κＢ 转录因子结合调节炎性和抗炎基因转录，或通过降低 ｍＲＮＡ 的稳定性，继而合成各种酶蛋白并发挥效应。从转录到发挥特定位点作用，需要１ｈ以上，这也被GCs峰效应常落后于峰浓度的临床现象所印证。 （2）非基因效应 是在数秒到数分钟内出现的快速效应，包括（1）不通过受体介导，对细胞膜的特异直接作用；（2）通过膜结合的Ｇ蛋白偶联受体（ＧＰＣＲ）产生作用；（3）通过细胞质蛋白，如细胞质角蛋白（ＭＡＰＫｓ）、磷脂酶（ＣＰＣＡ）和蛋白激酶（ＳＲＣ）的相互作用发挥快速抗炎效应，影响炎症级联反应，降低神经 冲动的发送，减轻损伤和抗痛觉过敏。 （3）总效应 基因效应和非基因效应之和。不同GCs的基因与非基因效应比见表１。以甲泼尼龙为例，在７．５～１００．０ｍｇ的范围内，随剂量增加，基因效应缓慢增强，至１００．０ｍｇ以上几乎不再增加，但非基因效应从７．５～２５０．０ｍｇ呈直线增加。这也是成人急性哮喘和其他严重情况时，在一天或几天内大剂量给予的原因。 表１ ＧＣｓ的基因和非基因效应 生理和药理作用 GCs有广泛的生理和药理效应，包括：（１）糖、蛋白质和脂肪代谢，可升高血糖，促进蛋白质分解，抑制合成，导致负氮平衡；引起腹、面、背、臀部脂肪分布增加，四肢脂肪分解， 导致向心性肥胖。（２）多方面抗炎作用，包括阻抑促炎基因级联反应，激活抗炎基因级联反应，减少炎症病灶周围免疫活性细胞，减轻血管扩张，稳定溶酶体膜，抑制吞噬作用，减轻炎性前列腺素等炎性介质的产生。（３）抗过敏，免疫抑制，抗微生物毒素以及对间叶组织、血液系统、骨骼和中枢神经系统的作用等。 不同的GCs因分子结构不同，药效和活性及代谢方式不一，如在甾体上增加Ｃ１＝Ｃ２双键，则抗炎作用增强，而皮质激素活性减低；地塞米松在甾体Ｃ－９α上氟化，抗炎活性提高，对ＨＰＡ轴抑制增加，降解减慢；具备Ｃ－６α甲基化结构的甲泼尼龙脂溶性增高，透过细胞膜快，透过血脑屏障需３０～１８０ ｍｉｎ，而水溶性高的地塞米松需２４～７２ｈ，氢化可的松所需的时间更长。GCs的常用药理特性见表２。 GCs对某些组织细胞无直接兴奋作用，但可以给其他激素发挥作用创造助力条件，即允许作用。如GCs可增强儿茶酚胺的血管收缩和胰高血糖素的升高血糖作用等。 ＨＰＡ 轴功能与使用GCs的疗程和剂量相关。长期服用GCs（泼尼松＞２０ｍｇ／ｄ，持续３周以上）ＨＰＡ 轴受抑制程度较重，手术中可能出现肾上腺皮质功能不足。ＨＰＡ 轴一旦被破坏，功能恢复可能需１年时间，故糖皮质激素使用原则是尽量使用低剂量和短疗程以保护 ＨＰＡ 轴功能。 表２常用GCs药物药理特性的比较 GCs的围术期应用 ＧＣｓ适应证：围术期的替代治疗，术后恶心呕吐（ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅｎａｕｓｅａａｎｄｖｏｍｉｔｉｎｇ，ＰＯＮＶ）的防治，抑制高气道反应，辅助镇痛治疗，过敏反应的治疗，脓毒血症和脓毒性休克的治疗，防治脑水肿，器官移植手术，骨科手术和急性脊髓损伤等。 围手术期的替代治疗 (1)原先使用GCs治疗的患者围手术期治疗 正常人每天分泌１５～２５ ｍｇ 皮质醇，应激时可增加到４００ ｍｇ，对垂体－肾上腺皮质功能正常者，术中不需替代治疗。需补充治疗者仅限于皮质功能异常者。 原先因内科疾