外科患者体液失衡.pptVIP

第四章 外科病人的体液失衡 水与电解质构成人体体液的基本成份。水、电解质广泛分布于细胞内外，在生命活动中起着重要作用。 体液容量、成份以及分布的恒定是机体内环境稳定及进行正常新陈代谢的必要条件，而水平衡、电解质平衡、渗透压平衡及酸碱平衡，则属于最基本的平衡。 病人因某种外科疾病、创伤等因素影响，造成水、电解质紊乱，引起体液平衡失调(如肠硬阻、腹膜炎等)。临床最多见的是等渗性脱水、低血钾症和代谢性酸中毒。 第一节 水、电解质平衡紊乱 水和钠的代谢紊乱 水钠关系非常密切，故缺水和缺钠常同时存在。因原因不同，脱水程度亦不同。缺水缺钠性质不同，因而引起的病生和表现也不同。 一、脱水 脱水是指体液，主要是细胞外液的容量不足。因体液的容量取决于水的多少，故称脱水或缺水。 ㈠ 分类 1、等渗性脱水(急性脱水或混合性脱水)外科临床最常见。它造成细胞外液量迅速减少。水和钠成比例丧失，血清钠值正常，细胞外液渗透压也保持正常。 2、低渗性脱水(慢性或继发性脱水) 特点为水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠＜135mmol／L。细胞外液呈低渗状态。 3、高渗性脱水(原发性脱水) 特点为缺水多于缺钠，血清钠＞150mmol／L。细胞外液呈高渗状态。 ㈡ 病因 1、消化液丢失：如呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。 2、血浆丢失：常见于烧伤、创伤、腹膜炎等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒。 3、摄入不足：常见于食道癌、鼻饲高浓度要素饮食、静注大量高渗盐水液。一般为高渗性。 4、水分丧失过多：常见于高热大量出汗、烧伤暴露疗法。脱水呈高渗性。 5、排尿过多：常见药物利尿不当。脱水呈高渗性。 ㈢ 病理生理 细胞外液容量减少→尿量减少。 血容量减少→脑及其他器管功能障碍。 ㈣ 临床表现：(见表) ㈤ 诊断 ①红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容增高；②血清钠值降低或升高；③高渗和等渗性脱水时尿比重常增高。 ㈥ 预防和治疗 积极处理原发病是防治脱水的根本措施。 1、水和钠的需要量估计 ⑴ 基础需要量： 指静息状态下不计额外丢失的水、钠需要量，每天约2000ml（5～10%GS 1500ml＋5%GNS 500ml＋10%KCL 30～40ml）。 ⑵ 补充额外丢失量： 　　　　　　血细胞比容上升值 补等渗盐水量(L)＝ 　　 ×体重(kg)×0.2 　　　　　　　血细胞比容正常值 由于临床上难以确定病人原有的血细胞比容，常根据临床观察到的脱水程度进行估计脱水量。 ①轻度缺水：失水量约占体重的2～3%。病人仅有口渴、倦怠等症状； ②中度缺水：失水量约占体重的4～6%。病人可有发热 、尿少、皮肤弹性差、眼球凹陷、精神萎靡等典型脱水表现； ③重度缺水：失水量约占体重的7%以上，除上述表现外，病人尚有烦燥、幻觉、谵妄、昏迷等。 ⑶ 调整血钠的需要量： ①低渗性脱水： 需补充额外钠盐，可根据测得血钠值按公式计算： 钠盐需要值(mmol)=(血钠正常值－测得值)mmol／L×体重(kg)×0.6(女为0.5)。 氯化钠1g相当于Na＋和Cl－各17mmol。算出量当日补给一半和日需要量4.5g，可用等渗盐水补给，也可将其中2/3量以5%NaCl液输入，其余量以等渗盐水补给。 ②高渗性脱水： 需额外补充水分公式为： 水需要量(ml)=(血钠测定值－正常值)mmol／L×体重(kg)×4(女性为3，婴儿为5)。 算出量当天补一半，以免发生水中毒。此外，还应补充当日需要量2000ml。 2、治疗脱水的常用制剂 ⑴ 等渗(生理)盐水：适宜低渗性脱水 ⑵ 5%葡萄糖溶液：适宜高渗性脱水。 ⑶ 平衡盐溶液：①1.25%碳酸氢钠1/3＋等渗盐水2/3；②1.86%乳酸钠1/3＋复方氯化钠2/3。 3、注意事项 ⑴ 应在尿量＞40ml／h后补钾，后期仍有酸中毒时可用NaHco3纠正。 ⑵ 补液量和速度须参考病人全身情况调整。 ⑶ 脱水情况较重时，输入速度应较快；等渗性和低渗性脱水，需先输盐水；高渗性脱水则先用葡萄糖溶液。 ⑷ 对发热病人，可按体温每升高1℃，从皮肤丧失低渗体液约3～5ml／kg的标准增加补给量。 二、水过多(水中毒) 是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多。又称稀释性低钠血症。 ㈠ 病因 1、肾功衰少尿期或肾功能不全。 2、抗利尿激素（ADH）分泌增多：如严重创伤的应激状态。 3、过多过快的输液。 ㈡ 临床表现和诊断 1、急性水中毒：①发病急，颈浅静脉怒张；②脑水肿表现(神经精神症状)；③肺水肿表现(咳泡沬痰、气促等)；④血稀释表现。 2、慢性水中毒：①软弱无力、恶心呕吐、嗜睡；②体重增加明显；③皮肤苍白