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急性心梗护理查房 中平能化总医院CCU 护理病历： CCU 1床 侯现章 男 78岁 诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死 急诊PCI术后 陈旧性脑梗塞 患者以发作性胸闷2天，加重伴出汗6小时“为主诉，于2011-02-07 16:10由急诊科平车送人病房，来时神志清，精神差，诉心前区闷痛，不放射，情绪紧张，心电监护：窦性心律，律齐，既往有肠道吻合术病史；查体T 36.5℃ P59次/分 R20次/分 Bp133/75，心电图示：II、III st段抬高0.2-0.3mV,支持急性下壁心肌梗死。随即护送患者去导管室行急诊PCI术。 术中冠脉造影示：左冠前降支近中段弥漫性狭窄最重处80%；对角支弥漫性狭窄最重处85%；回旋支远端完全闭塞，远段有一90%狭窄；右冠状动脉多处狭窄，后降支自开口完全闭塞；左室后支狭窄80%。于回旋支植入支架1枚，术中患者出现心率减慢，最低降至40次/分，行临时起搏器安装术；术后患者诉稍感胸闷，心电监护：窦性心律，未见起搏心律，呕吐两次，均为咖啡色胃内容物。02-07 23:30诉排尿困难，再无菌操作下行导尿术；于02-09心律转为正常，停用临时起搏器，并拔除留置尿管。现为心梗第 天，诉发作性剑突下闷痛，活动后加重，咳嗽，咳少量白色黏痰，对疾病部分认识，食欲一般，睡眠差，小便正常，便秘，给予缓泻剂。 辅助检查及化验结果： 生化结果（峰值）： 乳酸脱氢酶(LDH)537u/L LDH同工酶 205.2u/L α-羟丁酸脱氢酶406u/L 肌酸激酶（CK) 2158.9u/L CK同工酶296.4u/L. 彩超结果示： 1.双侧少量胸腔积液，胆囊壁毛糙； 2.左室舒张功能降低。 医嘱处理： 吸氧5L/min 特级护理（患者自理能力评级为B级） 低盐低脂饮食 记24小时出入量 治疗原则： 扩张血管 营养心肌 抗感染 护胃 支持及对症 医嘱用药 1.口服用药 拜阿司匹林片0.1g QN 波利维片75mg Qd、 阿托伐他汀钙片40mg QN、 万爽力片20mg tid、 培哚普利片2mg Qd、 加斯清片5mg tid、 倍他乐克片25mg bid； 查房目标 2.静脉及皮下用药 Ingns100ml磷酸肌酸钠针1.0g ivgtt Qd Ingns250ml血塞通针800mg ivgtt Qd Ingns100ml 头孢孟多针2.0g ivgtt bid 5%GS500ml 10%氯化钾针 10ml 25%硫酸镁针10ml 胰岛素针8u ivgtt Qd Ingns50ml单硝酸异山梨酯针40mg 4ml/h泵入 Ingns20 泮托拉唑针40mg iv bid 低分子肝素钠针4250u H bid. 护理措施： 1.嘱患者绝对卧床休息，降低耗氧量，持续鼻导管吸氧3-5L/min； 2.术后患者需约束术侧肢体28小时，以利穿刺处愈合，防止皮下出血过多；在此期间，要多协助患者做勾脚及轻度的翻身活动，缓解患者因久卧而产生的不适；术后患者还要多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害； 3.注意评估患者的心律，心率，血压，脉搏，呼吸，体温，血氧饱和度，尿量肢体活动，术侧足背动脉搏动情况，末梢循环及意识状态，并记录护理记录单； 4.注意检查穿刺处有无渗出，红肿，敷料外观情况，触摸穿刺口周围皮肤有无皮下淤血，如有这些情况要及时通知医师，遵医嘱给予处置； 5.因术中及术中应用大量抗凝剂，术后要随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现轻度的血尿，如有出血情况，及时通知医师，遵医嘱停用或减少抗凝剂的应用； 6.指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜；排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露，必要时通便灌肠； 7.评估患者胸痛情况，可遵医嘱应用硝酸甘油，曲马多，及杜冷丁等； 8.加强与病人沟通，态度和蔼，取得病人的信赖；解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心。 9.创造舒适、安静的环境，增加舒适度。 LOGO * * Company Logo LOGO 护理诊断： 1.舒适改变 胸痛 与心肌缺血缺氧有关； 2.活动无耐力 与心肌缺血缺氧有关； 3.心输出量减少 与心肌缺血缺氧，收缩力降低 有关； 4.焦虑 与胸痛有关； 5.便秘 与活动少，绝对卧床有关； 6.潜在并发症 心力衰竭； 7.潜在并发症 心律失常； 8.潜在并发症 猝死； 9.知识缺乏。 L