手术室消毒隔离持续质量改进PDCA.docxVIP

手术室持续质量改进记录表 科室：手术室 检查时段： 2013 年 1 月 -2013 年 6 月 项目名称 手术室消毒隔离问题 预期目标 更好的执行手术室消毒隔离制度，确保手术安全 检查结果 原因分析  1、一次性高值耗材二级库位于非洁净区内，高值耗材库内存在无菌物品和非无菌物品 混放的现象； 2、外用消毒制剂和静脉用盐水混放； 3、四楼东拆包间乱，应将物品分开放置； 4、四楼麻醉药品耗材间内物品外包装未拆； 5、手术室自行灭菌的等离子灭菌和环氧乙烷灭菌物品未能做到条形码追溯； 6、骨科取出植入物核对交接不够规范，易流失。 7、手术室复苏室消毒隔离中存在较多问题。 原因分析： 1、人： 护士长 ：1) 平时主要精力在于日常工作的管理， 对消毒隔离制度的执行重视不够； 2）； 平时考核中发现的问题未能持续质量反馈； 3）未及时更新制度，不重视制度管理。 护士： 1）麻醉科的护理人员不属于护士长的管理范围。 2、环境 ：1）微创外科的快速发展， 促使腔镜手术飞速增加， 也促使仪器设备不断更新； 2）本手术室已使用 11 年，设计陈旧，缺少拆包间、腔镜清洗工作室、仪器室小，不能 满足现代手术室的需求，新的手术室正在建设中，尚未启用； 3）我院外科手术的快速 增加。 3、 物： 1）随着外科的发展，先进的设备、仪器迅速增加，造成原有的仪器室、无菌 器械室不够使用； 2）腔镜手术的发展，使得等离子灭菌的物品大量增加。 3）由于感控 的要求更加严格，一次性使用的耗材大量增加。 4、其他 ：能力有限、工作忙，有问题时不能马上发现。 1 护士长 护士 不重视制度管理 隶属于麻醉科管理 未能做到持续改进 规范化培训不够重视 手 术 室 消 手术室设计的因素 毒 微创外科的发展 一次性耗材的增加 隔 离 仪器设备的增加 工作忙 问 手术的增加 能力因素 题 环境 物 其他 计划（ Plan） 实施（ Do） 1、在一个月内完成对手术室高值耗材库的搬迁； 1. 将手术室高值耗材库搬迁至四楼洁净区内，原 2、 一周内完成外用消毒制剂和静脉用盐水的分 护士长库房内，并完成手术室护士长库房内网 开放置； 络和电话的安装。 3、 一周内完成四楼东拆包间、麻醉科耗材室的 2、将外用消毒制剂和静脉用盐水通过药品柜完成 整改； 分开放置； 4、两个月内完成对等离子、环氧乙烷灭菌物品的 3、与信息科联系，完成内网的安装、计算机设备 追溯； 的申购、程序的暗转等。 5、一个月内完成对骨科植入物取出制度的更新， 4、与感染管理科共同完成骨科植入物取出制度的 并监督贯彻执行。 P D更新，与卫生队协调骨科取出植入物的交接。 处理（ Action） A C 检查 (Check) 1、完成了对手术室高值耗材库的搬迁。 1. 等离子、环氧乙烷灭菌物品的条形码追溯需要 2、已完成外用消毒制剂和静脉用盐水的分开放 尽快投入使用并完善； 置； 3、由护士长完成四楼东拆包间、麻醉科耗材室的 2、麻醉耗材室内药品、耗材的摆放仍然需要进一 整改； 步改进，确保流程合理，方便使用。 4、等离子、环氧乙烷灭菌物品的条形码追溯正在 进行中， 已完成电脑、 扫码枪等的安装， 程序的 安装正在进行中； 5、完成对骨科植入物取出制度的更新和交接。 2 3