气管插管切开及导管拔管指征.pptVIP

如何预见和处理困难的气管插管 （1）口腔小或上列牙齿突出：正常成人张口可垂直放入3个手指。张口＜2cm，仅能直视软腭者为M3（Mallampati class），部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI ； （2）下颌短小：由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门，选用NTT或直镜OTI。 （3）下颌关节活动受限：牙关紧闭的患者施行RSI。 （4）短颈：由于喉的位置高且前倾，难以暴露声门，选用NTI或直镜OTI。 * 如何预见和处理困难的气管插管 （5）颈部活动受限：见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术，选用NTI。 （6）面部外伤：面部中央外伤常伴有筛板骨折，禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时，可行OTI，并做好气管切开准备。 （7）喉部外伤和上呼吸道阻塞（烧伤）：禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门，行OTI也困难。对尚有通气的患者，避免给予肌肉松弛剂，尽早施行气管切开，或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。 * 如何预见和处理困难的气管插管 （8）躁狂患者：禁忌施行NTI，选用RSI。 （9）儿童：具有后枕凸出，喉的位置高且前倾，会厌的位置高且下垂，环状软骨是气道最狭窄处，气管短等特点。 * 3.气管切开术的手术指征 ①严重的声门以上水肿且伴有面颈部环形焦痂者； ②严重的支气管粘液漏者； ③合并ARDS需要机械通气者； ④合并严重脑外伤或脑水肿者； ⑤气管插管留置时间超过24小时者。行气管切开术，可立即解除梗阻，便于药物滴入及气管灌洗，方便纤支镜检查及机械通气。但气管切开术亦增加气道及肺感染机会，只要做到正规操作，加强术后护理，加强预防措施，是可以避免的。 * ⑥.??? 持续昏迷短时间内难以清醒者（ 昏迷时间大于6 小时，估计24小时不能清醒）。 ⑦.??? 伴有后组颅神经麻痹，颅底骨折出血较多CSF漏明显者。 ⑧.??? 慢性呼吸道疾病，痰多不易咳出或有误吸者。 ⑨.??? 合并有严重胸部损伤，特别是多根多处骨折和反常呼吸。 ⑩.??? 因呼吸道不畅不能维持正常血氧饱和度。 * 拔管的指征 * 1) 拔管:所有需要插管的指征消除，即气管分泌物明显减少，患者意识 恢复，自主呼吸恢复良好，吞咽、咳嗽反射良好，双肺呼吸音正常，呼吸频率成人14?20次分，通气量恢复到正常水平，脱离吸氧后无明显缺氧现象，PaO2正常。 2) 间歇指令通气的频率 10次分，压力型呼吸机的气道峰压 18 mmHg，吸30%氧时血气基本正常，潮气量大于300ml，呼吸频率小于30/min。 3) 意识恢复，可合作保护气道；肌力完全恢复。呼唤患者有睁眼、抬眉、张口、举手等反应。 * 拔管需注意 * 1) 拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物;更换吸痰管后，再吸净 气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒。 2) 拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压 边吸边拔，一同拔出。 3) 拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环稳定后方可离开。 * 应警惕原已存在的气道情况，并可能需要再次气管内插管。 * 感谢聆听！ * 气管插管、切开及导管拔管指征 * 解剖特点 鼻：依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞，如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm，女性27cm。 * 解剖特点 口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长，质软，位置高。  * 解剖特点 喉：儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。  * 解剖特点 气管：成人气管的平均长度为12～15cm，新生儿为4cm。右主支气管粗短且直，气管插管容易滑入。 * 导管 男性口插管内径为8～9mm，鼻插管内径为7～8mrn；女性口插管内径为7～8mm，鼻插管内径为6～7mm；儿童插管内径为年龄÷4+4，新生儿插管内径为3mm。 口插管内端到切牙的距离分别为男性21～23cm，女性21～22cm，儿童为年龄÷2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23～26cm，女性22～24cm，儿童为年龄÷2+15。8岁以下的儿童使用无气囊（cuff）插管。  * 气管插管的适应症 * 1.经鼻气管插管 * 适应症