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达格列净病例分享 郑州市中医院 胡江平 患者基本信息 性别：男 年龄：37岁 入院时间：2018年09月01日 主诉： 多饮、多尿持续1年，加重2周 现病史：1年前患者无明显诱因出现口干、多饮，饮水量约3000ml/日，测空腹血糖15.06mmol/L，无明显多食、体重减轻，无视物模糊、四肢麻木，当地医院考虑“糖尿病”，开始口服“二甲双胍缓释片0.5mg/Bid，格列齐特缓释片30mg/Qd”，空腹血糖约在6～9mmol/L,餐后12～16mmol/L。1年来未规律监测血糖。2周前，患者无明显诱因感口干、多尿较前加重，乏力。发病来，神志清，精神差，纳食可，夜眠安，二便调。 既往病史 既往史：高血压病史5年，平素服用非洛地平缓释片及培哚普利叔丁胺片，血压控制尚可；颈椎病病史1年余，高脂血症病史1年余，腰椎间盘突出症病史1年，面神经麻痹病史半年，1岁时曾患“先天性幽门狭窄”并手术治疗。否认传染病病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。 个人史：生于郑州市，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无地方病疫区住居史，无治游史，有吸烟史10余年，否认酗酒史。 家族史：父母健在，一姐，父患有“糖尿病”、余体健；1女体健。否认家族性遗传病史。 是否合并心血管高位风险因素（如高血脂、高血压、超重肥胖、吸烟等）：高血压、超重、吸烟 是否合并心血管疾病：合并高血压和高脂血症 患者体格检查 体温：36.4℃ 血压：161/103mmHg 心率：74次/分 身高：174cm 体重：86kg BMI：28.41kg/m2 查体：神清，精神差，步入病室，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存区在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻中隔无偏曲通气良好，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中、对称，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称、无畸形，双侧呼吸运动度对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未能明示，未触及震颤，心浊音届无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。肛门及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧足背脉搏正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断 2型糖尿病 高血压3级 很高危 高脂血症 腰椎间盘突出症 面神经麻痹 实验室检查 实验室检查 血脂： 总胆固醇 5.59mmol/L 甘油三酯 4.21mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 2.78mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 1.24mmol/L 肝功能： 总胆红素 18.9μmol/L ALT 42u/L AST 25u/L 肾功能： 肌酐 57.3μmol/L 尿素氮 6.97μmol/L 血清尿酸 259μmol/L 尿常规： 尿蛋白 - 尿糖 - WBC + 其他辅助检查 心电图：正常 空腹彩超：肝、胆、胰、脾、肾无明显异常 下肢血管B超：未查 眼底检查：无糖尿病视网膜病变 肌电图：无 治疗方案 生活方式干预：低盐低脂、糖尿病饮食，适当运动 药物干预： 药物作用 药物名称 用法用量 降糖药物 达格列净片 10mg，qd 二甲双胍 500mg，bid 格列齐特缓释片 60mg，qd 降压药物 非洛地平缓释片 5mg，qd 培哚普利叔丁胺片 8mg，qd 降脂药物 瑞舒伐他汀钙片 10mg，qd 血糖变化情况 血糖（mmol/L） 血压变化情况 血压（mmHg） 除了肌肉和肝脏中的胰岛素抵抗和β细胞胰岛素分泌受损，T2DM患者中SGLT2的表达和活性增强， 致使肾脏葡萄糖重吸收增加，这在T2DM患者葡萄糖不耐受的发生发展中起着重要作用。 脂解作用增强 葡萄糖重吸收增加 胰岛素分泌减少 胰高血糖素分泌增多 高血糖 肝葡萄糖生成增多 神经递质功能障碍 肌肉组织葡萄糖摄取减少 胰岛α细胞 SGLT2抑制剂抑制肾小管SGLT2，降低肾糖阈，减少尿液中葡萄糖的重吸收，促进尿葡萄糖排泄，从而降低血液循环中葡萄糖的水平1,2。 肾小球 近端小管 远端小管 集合管 髓袢 ↑ 葡萄糖排泄 葡萄糖滤过 ↓ 葡萄糖重吸收 SGLT2抑制剂作用机制示意图3 SGLT2抑制剂作用机制独特，不依赖于胰腺β细胞的功能，也与胰岛素抵抗的程度无关4。 钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的作用机制 改善胰岛形态 ↑ β细胞量 ↑ β细胞增殖 ↓ β细胞凋亡 ↓ β细胞纤维化 ↑ 葡萄糖