《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》(2017)要点.docxVIP

《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》 2017 ）要点 深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis ，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓 塞（ PE）， DVT与 PE统称为静脉血栓栓塞症（ VTE）。是同种疾病在不同阶段的表现形式。 DVT的主要不良反应是 PE和血栓后综合征（ PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括 原发性因素（表 1）和继发性因素（表 2）。 DVT多见于大手术或严重创伤后、 长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 表 1 深静脉血栓形成的原发性危险因素 抗凝血酶缺乏 / 先天性异常纤维蛋白原血症 / 高同型半胱氨酸血症 / 抗心磷脂 抗体阳性 / 纤溶酶原激活物抑制剂过多 / 凝血酶原 20210 基因变异 / Ⅷ、Ⅸ、 Ⅺ因子增高 / 蛋白 C 缺乏 / V 因子 Leiden 突变 (活化蛋白 C 抵抗 ) / 纤溶酶原缺 / 异常纤溶酶原血症 / 蛋白 S 缺乏 / Ⅻ因子缺乏 2 深静脉血栓形成的继发性危险因素 髂静脉压迫综合征 / 损伤 / 骨折 / 脑卒中、瘫痪或长期卧床 / 高龄 / 中心静脉留 置导管 / 下肢静脉功能不全 / 吸烟 / 妊娠 / 产后 / Crohn 病 / 肾病综合征 / 血液 高凝状态 (红细胞增多症、 Waldenstrom 巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征 ) / 血小板异常 / 手术与制动 / 长期使用雌激素 / 恶性肿瘤尧化疗患者 / 肥 胖 / 心、肺功能衰竭 / 长时间乘坐交通工具 / 口服避孕药 / 狼疮抗凝物 / 人工 血管或血管腔内移植物 / VTE 病史 / 重症感染 二、临床表现 根据发病时间， DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。 急性期是指发病 14d 以内；亚急性期是指发病 15～30d；发病 30d 以后进入慢性期；早期 DVT 包括急性期和亚急性期。 急性下肢 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水 肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和 / 或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病 1～ 2 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时， Homans征和 Neuhof 征阳性。 严重的下肢 DVT，患者可出现股青肿，是下肢 DVT中最严重的情况。临床 表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应 PE的临床表现。 慢性期可发展为 PTS，一般指急性下肢 DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功 能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在 诊断为下肢 DVT的最初 2 年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约 20%～55%的患者发展位 PTS，其中 5%～10%的患者发展位严重的 PTS，从而严重影响患者的生活质量。 三、诊断 对于下肢 DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。 （一）辅助检查 血浆 D-二聚体测定：D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性 差。可用于急性 VTE的筛查、特殊情况下 DVT的诊断、疗效评估和 VTE复发的危险程度评估。 2. 彩色多普勒超声检查： 灵敏性、准确性均较高，临床应用广泛，是 DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高（ 90%），对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。 3. CT  静脉成像：  主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准 确性高，联合应用  CTV及  CT肺动脉造影检查，可增加  VTE的确诊率。 4. 核磁静脉成像：  能准确显示髂、股、腘静脉血栓。 5. 静脉造影 准确性高，目前仍是诊断下肢 DVT的金标准。目前， 临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。 （二）临床可能性评估和诊断流程 DVT 的临床可能性评估： 件下肢 DVT诊断的临床特征评分（表 3）。临床可能性：低度≤ 0；中度 1～ 2 分；高度≥ 3。 DVT 诊断流程： 见图 1。 推荐： 对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。 当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、 Wells 评分为低度可能时， D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查