出院诊断及手术操作填报原则(郭).pdfVIP

出院诊断及手术操作填报原则 出院诊断是指患者出院时， 临床医师根据患者所做的各项检查、 治疗、 转归以及门急诊诊 断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断 （并 发症和合并症）。诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 一、 主要诊断填报原则 （一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗 医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 （二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （四）以疑似诊断入院， 出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作 为主要诊断。 （五）因某种症状、 体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、 体征 或异常的检查结果作为主要诊断。 （六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现， 且本次住院以某种临床表现为 诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。 （八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。 （九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。 2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的， 即使原发肿瘤依然存在， 选择继发肿 瘤为主要诊断。 3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的， 选择并发症或该疾病为主要诊断。 （十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊 断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（ G）、产次（ P）、胎方位、胎儿和 分娩情况等。 （十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。 （十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面 积最大部位的诊断为主要诊断。 （十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。 二、其他诊断填报原则 （一）其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况，包括并发 症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一 种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。 （二）填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病， 后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 （三）下列情况应当写入其它诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新 发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 （四）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾 病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其它情况等）写入其它诊断。 三、手术及操作填报原则 （一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。 （二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过 程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。 （三）既有手术又有操作 时，按手 术优 先原 则 ，依手 术 、操作 时间顺 序逐行填写。 （四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗 性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。 血症的 临床表 现， 故应 以病因诊