分叉病变术式选择课件.ppt

必要性T支架术（桌上研究）：主支植入支架后对吻扩张，若边支结果不满意则考虑植入边支支架。边支支架与主支支架之间若留有间隙（gap）则可能导致再狭窄（左中、左下）；若边支支架在主支支架内留出太多，则以后进入主支远端困难（右中、右下） Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. LOREM IPSUM 即使在药物洗脱支架时代，分叉病变策略也存在一定的局限性。 药物洗脱支架用于分叉病变的局限性 药物洗脱支架时代的分叉病变支架术 分叉病变植入药物洗脱支架的局限性 PTS Culotte V（对吻） Crush 内挤压 边支导丝安全性 边支支架植入困难或不可能 边支开口间隙 植入支架时边支保留导丝 多层支架 必须植入两个支架* PTS：必要性T支架术；*无法行必要性支架术；V支架的应用范围有限 ＋ ＋ － － － ＋ ＋ － － ＋ ＋ － － － － － ＋ － ＋ ＋ － ＋ － ＋ ＋ － － ＋ ＋ ＋ 在分叉病变植入DES时应采用合适的支架策略。多项研究显示，真性分叉病变SES支架术后，无论边支是否植入SES，主支再狭窄率均显著降低，但若在边支也植入SES，则边支的再狭窄率可能高于边支球囊扩张。因此，只要边支球囊扩张后结果满意，一般不建议植入支架。 若考虑在主支和边支同时植入SES时，应选择合适的支架术，边支支架应充分覆盖边支开口。但意大利学者Raghu等的研究表明，在处理分叉病变时，可以容许一定程度的“区域丢失”（geographic miss），在球囊扩张部位即使有部分区域未被DES完全覆盖，也不会增加再狭窄率。DES时代的分叉病变支架术还有待探讨。 研究发现，在挤压支架术后再行对吻扩张效果更好，其边支再狭窄率更低（35%与12.5%，P=0.11）。目前多数学者主张采用能完全覆盖病变的改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或挤压支架等方法。 药物洗脱支架时代的分叉病变支架术 小结 Colombo等主张，在需要处理分叉病变时，采用挤压支架术可望取得较好效果。当主支和边支均拟植入支架时，①预扩张边支和主支（必要时）；②考虑使用6mm长的切割球囊预扩张边支，若严重钙化，考虑使用切割球囊或旋磨；③采用V支架或Crush支架术；④若采用Crush支架，应在crush后再次将导丝送入边支并进行高压（14～16atm）后扩张，然后采用8～10atm进行对吻扩张（PCR, 2004）。 支架变形可能能导致：①易于发生亚急性支架血栓；②易于发生再狭窄；③限制以后进入血管。因此，除个别情况（内挤压）外，多数分叉病变支架术出现的支架变形均应进行对吻扩张矫正支架变形。 小结 药物洗脱支架时代的分叉病变支架术 Safian分型：主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位进行分型 分叉病变的分型 斑块再分布 “雪橇效应”（snow plough effect）：IVUS发现球囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血管的弹性扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向再分布，即斑块的纵向移位，这种斑块移位在不同类型的分叉病变均表现为斑块从被扩张支移至另一支，在Y型病变较T型病变更为明显。 虽然只有I型病变是真正的分叉病变，但是支架术后斑块的纵向移位会使II～IV型分叉病变均成为真正的分叉病变。 2型Y形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩张后斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要行对吻球囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊扩张结果决定。 II型分叉病变（Y型）支架术斑块移位模式图：主支球囊扩张和支架植入后斑块向分支开口移位，需行对吻球囊扩张，必要时边支需植入支架 （引自PCR） 边支闭塞的预测因素 法国学者Louvard等的研究显示，166例分叉病变，共有10例边支闭塞，对比研究发现，分叉病变的远端成角（角度B）越呈锐角，越易于发生边支闭塞，边支闭塞和未闭塞患者的角度分别为42±22°和38±21°（P=0.013）。而两组病变钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程度以及保留导丝与否均无差异（ESC, 2004）。 分叉病变PCI基本技术 投照体位的选择 指引导管的选择 边支保护基本原则 导引导丝的选择 导引导丝的基本操作 球囊预扩张 支架选择与置入 消斑术在分叉病变的应用 分叉病变PCI基本技术 投照体位的选择 投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。 分叉病变PCI主要投照体位 分叉病变 体位 价值 前降支－对角支 ? 回旋支－钝圆支 右冠远端分叉 RAO0～10°+Cranial 40° LAO 45°+Cranial 25°或蜘蛛位 RAO 15°+