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护理业务学习记录 组织学习： □护理部 ■科室 □其他 参加对象： ■科内护士 □轮转护士 □实习护士 □其他人员 病区：急诊输液室 时间： 11-1 主讲人： 王珊 职称： 护师 题目： 肝硬化并发消化道出血的急救处理 参考书籍： 参加人员： 学时： 0.5 记录： 学习目标：掌握肝硬化并发消化道出血的急救处理 具体学习内容记录： 肝硬化食道胃底静脉曲张、门脉高压引起的上消化道出血是肝硬化的常见并发症。 多发生于中年男性，大多数患者有慢性肝病、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史。 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 , 包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道等病变引起的 出血 , 以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。 大量出血是指在数小时内失血量超出 800～ 1000ml 或循环血容量的 20%, 临床表现 呕血和（或）黑便 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可 仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽 门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。 失血性周围循环衰竭 出血量 400ml 以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突 然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量 30%～50%即可产生休 克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。 氮质血症。 4. 贫血和血象变化。 5. 发热辅助检查 （1）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维 胃镜检查注意事项有以下几点：①胃镜检查的最好时机在出血后 24～48 小时内进行。②处于 失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。③事先一般不必 洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 （2）选择性动脉造影。（ 3） X 线钡剂造影。（ 4）放射性核素扫描 上消化道出血的抢救原则是： 支持疗法，输液，输血 , 以防止和纠正休克， 使用相应止血药物。 一般治疗 呕血前有上腹饱胀感，多呈鲜红色，涌吐而出，呈喷射性呕血，大出血宜取去枕平卧位， 并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可 适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及 每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。 补充血容量 抢救过程以输血最为重要， 当血红蛋白低于 70g/L 、收缩压低于 90mmHg时，应立即输入足 够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜 过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他 血浆代用品。 止血措施 （ 1）按医嘱给止血药。肝硬化门静脉高压导致食管及胃底静脉出血，应设法降低门静脉压力，可口服心得安或静脉滴注垂体后叶素，八肽加压素及生长抑素。同时使用止血剂，如维 生素 K、安络血、 6- 氨基乙酸、抗血纤溶芳酸及中药白芨粉、紫珠草等。 服用心得安有一定的副作用，有支气管哮喘、肺气肿、糖尿 病、窦性心动过缓以及严重心功能不全的病人应禁用。 （2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。 （3）三腔二囊管压迫止血。如使用上述药物仍无止血效果，而又不能立即进行手术治疗 者应立即采用此法。 如气囊放置位恰当， 可达到止血效果。 应用时，胃囊充气要多， 一般充 200 －400 毫升；食管囊充气相对要少 (80 毫升 ) ，因为食管静脉曲张多源于胃底静脉，只要胃底静脉被压迫住，出血就可止。若出血仍不能有效止住，应继续加大对食管囊充气量。有人也主张 胃管内注入生理盐水加去甲肾上腺素 8 毫克，以收缩胃粘膜血管，从而对气囊压迫后继续出血者产生作用。为避免受压粘膜损伤，应每压迫 12 小时即放气 1－2 小时。压迫止血措施一般不超过 3 天， 3 天后仍有出血者应考虑采取其他措施。 （4）在 500ml 生理盐水中，加去甲肾上腺素 10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可 2h 口服 50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。 手术治疗 大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。 结扎胃底和食管曲张静脉；横 切胃底部，再作胃 - 胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉吻合分 流手术。 饮食 1、戒酒 2、吃少渣易消化的质软的食物，以防食物划破