适龄残疾儿童少年入学情况调查登记表.docVIP

PAGE 适龄残疾儿童少年入学情况调查登记表 姓名 身份 证号 性别 民族 出生日期 户口 类别 □1.农业 □2.非农业 残疾类别 □1.视力残疾 □2.听力残疾 □3.言语残疾 □4.肢体残疾 □5.智力残疾 □6.精神残疾 □7.多重残疾 残疾等级 □1.一级 □2.二级 □3.三级 □4.四级 □5.未评定 家庭 住址 邮编 监护人 及电话 未 入 学 原 因 □1.残疾程度较重 □2.家庭经济困难 □3.无特教学校（班） □4.交通不便 □5.其它 具体情况说明： 备 注 说明：1、残疾儿童少年入学年龄，应依据义务教育法、按照当地人