核医学科医院感染管理考评细则（100分）.doc

PAGE PAGE 1 江西省肿瘤医院核医学科医院感染管理质控考评细则(100分) （试行版） 制度建设 5分 1、核医学科医院感染管理制度、手卫生制度、消毒隔离制度、职业暴露安全防护制度、医疗废物（包括放射性废物）管理制度。 3 现场检查 缺一项扣1分，扣完为止。 2、工作人员应熟悉本岗位医院感染管理职责和基本的医院感染相关应知应会内容。 2 提问1人 不了解扣2分 整改记录５分 1.院感工作记录本：培训计划、问题内容、整改措施、落实情况、人员签到、考核记录。 3 查资料记录 缺一项扣1分 2.有整改效果总结和评估及持续整改情况的追踪。 2 查资料记录 未做到位扣2分 手卫 生管 理 15分 1.水龙头应为长臂式或脚踏式或感应式，洗手水池旁有洗手液（或肥皂）和干手纸。 2 现场查看。 一处不合要求扣1分。 2.实验室应配备速干手消毒剂以擦手，但手污迹明显时必须后按六步法洗手、手纸干手。 2 现场查看。 一处不合要求扣1分。 3. 手卫生知识知晓率应达100%。 WHO洗手指征内容： ①接触病人前（人前），②接触清洁、无菌物品、进行无菌操作程序前（程前）③接触病人血液、体液、分泌排泄物及摘除手套之后（液后），④接触病人后（人后），⑤接触病人周围环境物品后（物后）。 3 现场随机提问2人 少回答一条扣1分，扣完为止。 4．抽查医务人员二名，考核其六步法洗手标准顺序操作，少一步以上均为不合格。 4 现场考核 不合格扣4分，错序扣2分 5. 每年进行一次本科医务人员洗手正确率考核和依从性调查，有数据和记录资料可查 4 查记录 正确率和依从性调查各2分 清洁、消毒、无菌操作管理 30分 1. 分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括会议室、药品用品储藏室和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、实验室、造影室等。 5 现场查看 一处不合要求扣1分 2. 保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。标本溢于台面或地面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。各操作台用1000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒，擦拭的抹布用后1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒 5 现场查看 未清洁消毒每处扣1分 3.具有传染性的标本外溢、溅泼或器皿打破洒落于地面或台面，应立即洒上含有效氯2000mg/L以上消毒液30分钟后，用吸水纸擦拭后以拖把清洁，拖把用后浸于含有效氯2000mg/L以上消毒液处理 5 现场提问 回答不正确扣5分 4. 严格执行无菌技术操作规程，静脉注射必须一人一针一管一巾一带，对每位病人操作前洗手或手消毒，戴手套和口罩。重复使用的物品做到一用一消毒。 5 现声查看 一处不合要求扣1分 5. 无菌物品如棉签、纱布等应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。无菌溶液标注开瓶时间，使用不超过24h。 3 现场查看。 一处不合要求扣2分； 6.碘伏、酒清使用注明开瓶时间，小瓶消毒剂使用时间建议每周更换2次。 2 现场查看 一处不合要求扣2分 7.灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开暴露放置不得超过24小时，提倡使用小包装 2 现场查看 发现过期者扣2分 8.日常使用的含氯消毒液定期测试浓度(试纸法)，现配现用并熟悉使用浓度。 3 查看并提问 管理未到位每1次扣1分 职业暴露防护 5分 1. 实验室人员工作时须穿工作服、戴手套；必要时穿隔离衣、戴口罩、工作帽；结束操作后应及时洗手。 3 现场考核。 一项不符合要求扣1分。 2.医务人员应知晓发生职业暴露后的处理及报告程序。 （１）处理：立即用肥皂和流动水冲洗皮肤（或生理盐水洗粘膜），轻压伤口周边挤出血液，75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，必要时需做传染病血清学检查。 （２）报告：先报告科室主任或护士长，再报告院感科，由院感科评估后再由保健科开出检验单，抽取血样标本，送检验科检测，并将检验结果送回院保健科以备跟踪评估。 2 现场提问。 一项不了解扣1分。 生物安全防护20分 1实验室应戴手套操作，对于明显产生传染性气溶胶的操作，应带外科口罩防护。。 4 现场检查 一人不符合要求扣3分。 2. 进行放射性药物操作前应穿戴好防护用品，应戴双层乳胶手套，在配有活性碳过滤装置的专用通风橱内进行操作。如发生放射性污染事件，应按放射性事件处理预案处理。 6 现场检查 一项未做到位扣3分 3.废弃血液、体液标本等，应就地蒸汽压力灭菌126℃20分钟后按感染性废物处理。非放射性医疗废物直接由专职工勤人员运至我院医疗废物暂存间。 4 现场检查 未按规定处理扣4分 4.液体放射性废物排入专用废物处理池。 6 现场检查 不合要求扣6分 卫生监测5分 1.使用中的碘伏液、75%酒精液细菌监测 2 院感科监控 一项不符合要求扣1分。 ２.物表、医务人员手细菌数应合格、使用中