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贵州省教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 　 相片 单位 联系电话 　 既往病史（本人如实填写）： 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字： 　 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 辨色力 医师意见： 签名; 左 左 听 力 左耳 米 右耳 米 医师意见： 签名： 鼻 嗅 觉 　 鼻及鼻窦 　 面 部 　 咽 喉 　 口腔唇腭 　 齿 　 是否口吃 　 外 科 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见： 签名： 四 肢 　 脊 柱 　 皮 肤 　 关 节 　 颈 部 　 其 他 　 心电图 医师意见： 签名; 胸部透视 医师意见： 签名 内 科 发育情况 医师意见： 签名： 血 压 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神 肝、脾、肾B超 化验检查（附化验单） 肝功能 医师意见： 签名： 仅限申请幼儿教师资格 淋球菌 医师意见： 签名： 梅毒螺旋体 妇科 检查 滴虫 念球菌 体检结论 主检医师签字： 体检医院意见 体检医院盖章 年 月 日 备 注 说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照； 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。 3.体检当日早晨须空腹；主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因 4.本表须A4规格纸张正反双面下载、打印。