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NTDT-AJ-03.02 杂物电梯安装自检报告 报告编号 使用单位 设备名称 出厂编号 安装地点 —— 制造单位 安装单位 说明 1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据GB 25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应有签字确认）。 6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006－2012） 整机检验条件 ?1、机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定； ?2、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； ?3、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，基站、相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； ?4、对井道进行了必要的封闭。 主要检验仪器设备 序号 仪器设备名称 使用状况 备 注 1 温湿度计 √ 2 钳形电流表或万用表 √ 3 绝缘电阻表 √ 4 游标卡尺 √ 5 卷尺 √ 6 转速表 √ 7 接地电阻测试仪 √ 8 便携式检验用灯 √ 9 常用电工工具 √ 信息表 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位 许可证编号 施工类别 □安装（含移装）； □改造；　□重大维修 安装地点 使用登记编号 使用单位地址 联系人 联系电话 维护保养单位 联系人 联系电话 设备 技术 参数 额定载重 kg 额定速度 m/s 层站门数 控制方式 □按钮控制，手动门； □集选 开门方向 □中；□左；□右； □垂直 开门方式 □手动；　　□自动 悬挂装置 □钢丝绳；□链条； □无 主机型号 顶升形式 □直接式；□间接式； □无此项 限速器型号 驱动方式 □曳引式；□强制式； □液压 满载压力 MPa 轿厢尺寸 宽 mm 深 mm 高 mm 备注 曳引式电梯安装自检报告 第 PAGE 9 页 共 9 页 （一）技术资料检查 项目 资 料 内 容 见 证 材 料 自 检 结 果 1.1 制 造 资 料 （A） (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数 许可证号：TS (2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数 证书编号：TX (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破断阀/节流阀（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 质量证明文件编号： (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 门锁装置型式试验合格证 TX 限速器型式试验合格证 TX 限速器调试副本 TX 安全钳型式试验合格证 TX 破裂阀型式试验合格证 TX 含有电子元件的安全电路型式试验合格证 TX 驱动主机型式试验合格证 TX 控制柜型式试验合格证 TX (5)机房或机器设备间及井道布置图(应由施工单位确认并加盖公章)，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求 机房或机器设备间布置图号： 井道布置图号： (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 动力电路图号： 电气安全装置电路图号： (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 安装使用维护说明书 (8)其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明 1.2 安 装 资 料 （A） (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 安装许可证号：TS 告知书编号： (2)施工方案，审批手续齐全 方案编号： (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 作业人员证书编号： (4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全