心脏辅助设备相关的感染性心内膜炎CDRIE诊断治疗和预防.doc

心脏辅助设备相关的感染性心内膜炎CDRIE诊断治疗和预防 1.? 诊断 （1）在开始心脏植入设备（CIED）感染的抗菌治疗之前建议做三次以上的血培养。（I，C） （2）无论 TTE 的结果如何，对于疑似 CDRIE 而血培养结果阳性或阴性的患者，建议行经食管心脏超声（TOE）检查，以评估导管相关的心内膜炎和心瓣膜感染。（I，C） （3）建议做 CIED 培养的时候，也做导管尖端培养。（I，C） （4）对于疑似 CDRIE 而血培养阳性、TTE 和 TOE 结果阴性的患者，可以考虑做心腔内超声心动图。（IIb，C） （5）对于疑似 CDRIE 而血培养阳性、TTE 和 TOE 结果阴性的患者，可以考虑放射性同位素白细胞显影和 18F-FDG?PET/CT 扫描。（IIb，C） 2.? 治疗原则 （1）对于确诊的 CDRIE 患者以及可能为游离囊状感染的情况，建议延长抗菌药物治疗和完全移出心脏辅助设备。（I，C） （2）若没有其他显著感染灶，且确定为阻塞性感染，可以考虑做完全硬件移除处理。（IIa，C） （3）对于可疑瓣膜感染但无相关证据显示心内设备感染的情况下，也可以考虑完全移除硬件设备。（IIb，C） 3. 设备移除的方式 （1）对于大部分 CDRIE 患者，建议皮下抽出设备，即使该设备上的的赘生物大于 10 mm。（I，B） （2）若皮下抽离的方式不完全或者难以施行，或者存在相关的重度破坏性三尖瓣感染性心内膜炎，可以考虑行手术抽离。（IIa，C） （3）如果设备上的赘生物过大（＞20 mm），可以考虑手术抽离。（IIb，C） 4.? 重新植入 （1）建议在设备抽离后重新评估重新植入的必要性。（I，C） （2）一旦认定需要重新植入，建议先进行几天或者数周的抗菌药物治疗。（IIa，C） （3）对于起搏器依赖且需先进行合适的抗菌药物治疗的患者，可以考虑行暂时的同侧固定策略。（IIb，C） （4）不建议常规植入临时起搏器。（III，C） 5.? 预防 （1）在植入设备之前建议常规抗菌药物预防。（I，B） （2）除非是紧急手术，否则在植入血管内或心脏内异物之前应找出感染的源头（评估至少 2 周）。（IIa，C） 右心感染性心内膜炎的手术治疗指征，出现以下几种情况则考虑手术治疗（IIa，C） 1. 在合适的抗菌药物治疗之后仍然无法根除微生物，或者菌血症仍持续，超过 7 天。 2. 反复出现肺栓塞，瓣膜赘生物＞20 mm，不管是否合并右心衰。 3. 继发于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿剂治疗效果较差。? 关于抗栓治疗的若干建议 1.? 若出现大出血，建议停止使用抗血小板药物。（I，B） 2.? 只要出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物。（I，B） 3.? 对于没有出血的缺血性卒中， 在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续 1-2 周。（IIa，C） 4.? 对于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊讨论之后应立即恢复使用未分段肝素或低分子肝素。（IIa，c） 5. 对于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎，? 若未出现卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续 1-2 周。（IIa，C） 6.? 不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗。（III，C） 表 6. 左侧瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征? 注意急症手术：24 小时内手术; 限期手术：几天之内手术; 择期手术：1-2 周抗感染治疗后手术。