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他汀临床应用指南及副作用 最新发布的血脂管理指南强调在中高危患者使用相同剂量的他汀药物，且推荐减少非他汀类药物的使用及常规血脂水平、肝功能的监测。尽管副作用众所周知，他汀所致糖尿病、认知改变、急性肾损伤也是有争议的。 新指南——他汀用法 高危患者：阿托伐他汀 40-80 mg/d 或者瑞舒伐他汀 20-40 mg/d 能降低至少 50%LDL 水平。高强度他汀治疗人群：1）临床诊断的 ASCVD 人群，若无禁忌证；2）75 岁且 LDL 大于 190 mg/dL 人群；3）45 岁 -75 岁糖尿病患者且 10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5% 的人群。不能耐受者采用中等强度他汀治疗。 中等强度治疗如阿托伐他汀 10 mg/d、瑞舒伐他汀 10 mg/d、辛伐他汀 20 mg-40m/d、普伐他汀 40 mg/d、洛伐他汀 40 mg/d、氟伐他汀 40 mg/d 能降低至少 30%-50% 的 LDL 水平 。适用人群：1）年龄大于 75 岁的患者；2）40-75 岁糖尿病 10 年 ASCVD 风险小于 7。5%；3）45 岁 -75 岁 10 年 ASCVD 风险大于 7.5% 人群如若不耐受高强度他汀治疗，可行中等强度治疗。 非他汀类药物 非他汀类药降低心血管并发症临床证据不足，临床上他汀类与贝特类、烟酸、Ω-3 脂肪酸等药物合用并没有更好的远期心血管效果。如果患者没有胰腺炎或严重高甘油三酯血症 ( 500 mg/dl) 非他汀类药物的使用需慎重。 实验室检查 他汀治疗前，需监测空腹血脂、肝功能、肌酸激酶，可监测甲状腺功能、糖化血红蛋白。治疗期间不需常规监测肝功能、肌酸激酶，除非患者出现肝病表现或者肌肉酸痛等不良反应。且血脂监测是为了明确他汀类药物的治疗效果及加强患者依从性。 风险评估 指南明确 4 类他汀治疗获益人群和他汀治疗强度的推荐：1). 临床诊断 ASCVD，如急性冠脉综合征、脑卒中的患者；2). 40～75 岁 LDL-C 70～189 mg/dl 无 ASCVD 风险的糖尿病患者；3). LDL-C 大于 190 mg/dl；4). 40-75 岁 10 年心血管病风险 7.5% 人群。 这个新的危险评分将取代 Framingham 危险评分，但该评分使他汀使用人群增加 75%-150%，在 60-75 岁的人群中尤为明显。 治疗目标 指南中强调高危患者应口服固定剂量、高强度他汀治疗，减少至少 50%LDL-C 水平，而不是根据个体调整剂量。而中危患者，推荐中等强度他汀治疗，减少约 30-50%LDL-C 他汀治疗水平。 新指南主要的改变是推荐患者使用固定剂量而不是依患者情况调整剂量。胆固醇水平来作为?评估标准会导致治疗强度不足，且会增加非他汀类药物的过度使用。 不良反应 关于他汀类药物新的不良反应来源于观察研究或者病例报告。在临床研究中，参与者比常规患者较健康且他汀治疗剂量较低，副作用少。除此之外，在观察研究中常有混杂因素。故存在如何平衡他汀类有效性与观察研究的挑战。 1. 肌肉综合征 他汀最常见的副作用是肌肉综合征，症状包括肌病、肌肉痛、肌炎伴有 CK 升高。肌肉症状伴有 CK 升高大于 10 倍应考虑横纹肌溶解。及时中断他汀治疗，症状能缓解，且多数患者能在数周至数月内恢复正常。医生应鼓励患者报告肌肉症状，从而根据其严重程度调整治疗方案，可中断治疗或更换他汀药物，或者改变给药方案。 他汀药物的肌肉副作用的原因是药物相互作用和遗传因素。尽管辅酶 Q10 与维生素 D 能预防或者减少肌肉综合征，但效果不明显。故最重要的掌握患者的药物使用情况，减少药物相互作用。 有关报导指出少见的免疫所致的肌炎与他汀的副作用相关，但是停用他汀并不能减轻症状，而免疫抑制药物的使用却可见效。 2. 肝毒性 他汀治疗过程中，肝功酶上升 3 倍可认为是药物所致肝损，尽管上升 8 倍更加特异。大型临床研究他汀所致谷丙转氨酶上升较少见，可能为肝细胞膜改变引起的肝酶的释放。他汀治疗前应监测肝功酶水平，治疗后 6-12 周应监测肝功酶的改变。但 FDA 指出并不需要常规监测肝功酶。 3. 意外并发症——糖尿病 糖尿病患者死于心血管事件是普通人的 2 倍至 4 倍，此类患者无论是否有心血管疾病，他汀治疗能明显的减少冠心病及脑血管病的发生。但 JUPITER 研究中，他汀治疗患者诊断糖尿病率为 3%，而服用安慰剂组为 2.4%(OR = 1.26)。FDA 也警戒了他汀治疗的糖尿病风险。 药物相关危险因素 在一项 meta 分析，比较了不同他汀药物与糖尿病的关系，其中的 6 项研究提示糖尿病的发生与他汀相关。且 4 年的随访中增加了 4278 糖尿病患者，大约增加了 9% 或者每 255 患者中新增 1 名糖尿病患者。 这个 meta 分析