淹溺的护理查房.pptVIP

二、护理诊断与问题 护理问题（现存的）与护理措施 观察要点（潜在，预见性护理问题） 潜在的护理问题 预见性护理问题 护理诊断 营养失调：低于机体需要量 躯体移动障碍 便秘 不能维持自主呼吸 清理呼吸道无效 体温过高 有导管滑脱的危险 有发生VAP的危险 皮肤完整性受损的危险 护理诊断、措施、评价 P1: I: O: 不能维持自主呼吸：与淹溺、窒息、 呼吸中枢受损有关 1、予呼吸机辅助通气，根据病情调整参数。 2、监测血气分析的变化，及时报告医生。 3、观察呼吸音、呼吸频率、节律。 4、按需吸痰，保持呼吸道通畅。 预期目标：呼吸频率、速率正常，SPO2正常 评价：患者目前仍无自主呼吸，呼吸机控制通气 护理诊断、措施、评价 P2: I: O: 清理呼吸道无效：与深昏迷、痰液无法 自主排出有关 1、有效固定气管插管，气囊压力适中。 2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 3、按需吸痰，严格执行无菌技术操作 ，吸痰前先吸 入纯氧，每次吸痰时间15秒。 4、遵医嘱予气道湿化及雾化吸入Q8h。 5、q2h翻身时叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于吸出。 预期目标：呼吸道通畅 评价：气道通畅 护理诊断、措施、评价 P3: I: O: 体温过高：与淹溺导致误吸及下丘脑 体温调节中枢障碍有关 1、遵医嘱予抗感染药物应用 2、定时测量体温，准确及时执行药物降温医 嘱，及时反馈效果。 3、使用冰毯、冰帽时，注意保护皮肤，防止 出现冻伤。 预期目标：体温逐渐降至正常 评价： 体温有降低 趋 势 护理诊断、措施、评价 P4: I: O: 营养失调：低于机体需要量：与意识障 碍、高热、机械通气消耗增多有关 1、无禁忌症，尽早给予鼻饲流质饮食。 2、遵医嘱给予静脉营养。? 3、检测病人的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、 血清钙变化，护士掌握有关营养知识。 预期目标：生化检查白蛋白、前白蛋白恢复正常 评价：生化检查白蛋白、前白蛋白仍未恢复正常 护理诊断、措施、评价 P5: I: O: 躯体移动障碍：与意识障碍，不能有目 的移动躯体有关 1、保持病人舒适卧位。? 2、翻身拍背，每2小时1次。 3、保持肢体功能位置，行肢体按摩每天3次。 4、保持床单元清洁干燥，做好生活护理。 ?? 预期目标：无关节僵直及废用性肌萎缩发生 评价：肢体关节活动度正常，未发生肌肉萎缩 护理诊断、措施、评价 P6: I: 便秘：与昏迷、肠蠕动减慢及饮食 结构不合理有关 1、鼻饲食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进 排便。 2、用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。 3、必要时，给予通便剂或缓泻剂。 4、鼻饲酸牛奶、苹果泥等。 评价： 便秘缓解 预期目标：2-3日解1次大便 O: 护理诊断、措施、评价 P7: I: O: 有导管滑脱的危险：与患者留置多种管道有关 1、各种管道妥善固定，记录外露长度，做好标 识。 2、认真落实交接班，每班动态评估管道滑脱风 险。 3、翻身动作轻柔，必要时多人协助。 预期目标：患者未发生脱 管 评价：各管道通畅在位 护理诊断、措施、评价 P8: I: O: 有发生VAP的危险：患者昏迷 使用呼吸机有关 1、床头抬高30-45°。2、口腔护理Bid。 3、严格无菌操作，按需吸痰。 4、遵医嘱予抗感染药物应用。 5、做好床边隔离。 预期目标： 评价:6.12痰培养发现致肺炎克雷佰肺炎亚种 未发生VAP 护理诊断、措施、评价 P9: I: O: 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 有关 1、持续使用气垫。 2、q2h翻身,保持床单元整洁。 3、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。 4、加强营养。 预期目标：无压疮发生 评价：受压皮肤完整 定义、分类及病理生理 淹溺的临床表现 淹溺的急救 三、相关知识 淹溺死亡统计 中国每年有57000人溺水死亡，其中70％以上是15岁以下儿童。 我国0～14岁儿童因意外伤害所致的平均死亡率为0.2‰，其中溺水占0～14儿童总死亡的40%。 溺水是全世界仅次于道路交通事故的第二大事故伤亡成因，其中83％发生在中、低收入国家。 溺水死亡者以10岁到16岁的青少年居多，而且因游泳、嬉戏造成溺水悲剧的男孩子占50%。 70% 40% 83% 90% 65% 75% 50% 65% 淹 溺 是我国人群意外伤害致死第3位死因