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在榕高校大学生医疗费用报销申请表
姓名
证件号码
联系电话
(福州本地)
就诊医院名称
就诊类型
□门诊 □住院 □意外伤害门诊
是否其他地方报销 是 □ 否 □
发票张数
银行账号
开户银行网点标准全称备注
（如：中国建设银行广达支行）
银行 支行 分理处
疾病主要症状：
疾病诊断：
异地住院就诊原因：
□假期住院 □实习调研 □休学 □其他原因:(请说明情况）
意外伤害经过：（时间、地点、经过）
（非意外伤无需填写）
申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！
申请人签名：
年 月 日
学校审核意见：
学校签章：
年 月 日
填表说明：
1.学生医疗费用需在其他机构再次报销，请在提交于市医保中心报销材料原件前，复印好所需的报销材料（发票、医疗费用清单），放入医保受理袋中，以便学生再次报销无需前往中心办理相关手续。咨询电话大学生参保）大学生医疗费报销）。
2.请务必详细填写开户银行网点标准全称，以免造成退款。学生尽量提供本人农业银行帐号及开户行，以便于报销款及时到账。（可致电银行客服热线咨询网点名称)
3.就诊类型请勾选
4.属于“无需填写”以外栏目均需填写。
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