2019年在职职工住院医疗综合互助保障计划.docVIP

PAGE 在职职工住院医疗综合互助保障计划 互助金给付申请表 参加单位 会员姓名 身份证号码 社保卡号码 计划书确认书号码 手机号码 保障期限 自 年 月 日至 年 月 日 住院医疗免责期 自 年 月 日至 年 月 日 重大疾病免责期 自 年 月 日至 年 月 日 入出院时间 诊治医院 本年度申请次数 第 次 开户银行名称 银行卡号 患病名称 单位工会 意 见 单位工会盖章 年 月 日 申请互助金给付需提供资料 1.会员身份证原件，复印件 ； 2.受益会员本人银行卡原件、复印件； 3.基本医疗保险费用统筹支付结算表原件，复印件； 4.出院证原件，复印件； 5.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据原件、复印件； 6.其他资料（1）申请特殊门诊给付的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（2）申请家庭病床的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（3）因椎间盘突出在一级（含一级）及以下等级医院住院的须增加提供住院主、客观病历。 7.申请重疾给付需增加提供资料：加盖诊治医疗机构公章的客观病历复印件。 申请时限：报销住院医疗费须在医保结算医疗费之日起3个月以内； 重大疾病须在会员确诊患本计划重大疾病之日起2年以内。 申请时间： 年 月 日