非药品类易制毒化学品生产经营备案申请书.docxVIP

PAGE 4 PAGE 5 PAGE 申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号： 申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期： 非药品类易制毒化学品 生 产、经 营 申 请 书 申请事项：第一类 第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 传 真　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 国家安全生产监督管理总局制样 表1、申请单位基本情况表 申请 单位基本情况 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 原许可证（备案证明）编号 法定代表人或主要负责人 企业类型 成立日期 从业人员人数 技术/销售、管理人员人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 仅经营单位填写 经营场所 地址 产权 储存设施 地址 产权 储存能力（吨） 申请单位意见 本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 许可备案 许可 备案 序号 产品名称 产量（吨/年） 主要流向 备注 现有生产能力（吨/年） 上年度产量（吨） 注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“备案”的方框中打“√”。  表3、变更申请表 内容 事项 变更前 变更后 备注 法定代表人或主要负责人 单位名称 地 址 许可范围变更 序号 变更前 变更后 备注 品名 数量（吨/年） 主要流向 品名 数量（吨/年） 主要流向 表4、提交材料清单 序号 提交材料名称 备注 表5、生产单位生产条件情况表 序号 生产条件要素 内容 提交材料编号 1 工商营业执照编号及主要生产范围 2 危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号 3 环境突发事件应急预案结构情况 4 易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图 5 单位生产组织结构图，主要生产、技术岗位名称、数量，各级、各部门安全生产责任制，岗位安全生产操作管理制度等情况 6 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有安全生产有关知识考核情况 7 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况 8 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称 9 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 注：已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第1、5、6项内容。 表6、生产单位主要设备情况表 序号 设备名称及规格型号 数量 压力容器类别 设计或制造单位情况 提交材料编号 单位名称 有无符合规定的资质 属于淘汰设备的情况 主要设备是否符合国家标准及相关规定的自我评价 表7、易制毒化学品仓储设施情况表 序号 项目 内容 提交材料编号 1 库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量 2 同库储存的其他化学品名称、数量 3 库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,安全、防盗措施及监控设施等情况 4 储罐（容器）名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称 5 仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价 6 其他需要说明的事项 表8、污染物处理设施情况表 序号 项目 内容 提交材料编号 1 生产易制毒化学品产生的主要污染物以及国家规定的排放标准 2 污染物处理的工艺流程简述 3 污染物处理的设施 、设备简述 4 污染物排放时的实际浓度 5 其他需要说明的事项 表9、易制毒化学品管理制度情况表 序号 项目 内容 提交材料编号 1 易制毒化学品销售管理制度要点 2 易制毒化学品出入库管理制度要点 3 易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点 4 易制毒化学品进货、采购管理制度要点 5 易制毒化学品半成品管理制度要点