高血压和糖尿病患者随访管理工作制度.docxVIP

高血压和糖尿病患者随访管理工作制度 第一条 为了保证基本公共卫生服务项目中慢性病预防控制项目中高 血压、 2 型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、 2 型 糖尿病疾病管理、预防、控制工作，以强化健康教育和合理治疗为主 导措施，提高高血压、 2 型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和 控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制定本制 度。 第二条 工作流程 辖区内高血压、 2 型糖尿病患者健康管理工作宣传。告知辖区内居民，高血压、 2 型糖 尿病患者健康管理服务的内容和意义，使更多的患者和居民愿意按受服务 展开辖区内居民原发性高血压、 2 型糖尿病的筛查。对辖区内 35 岁及以上常住居民， 每年在其第一次到门诊就诊时指导其进行血糖筛 查，做好记录，并为其测量血压，做好记录，如确诊病人予以建立健 康档案，并纳入高血压或 2 型糖尿病患者健康管理， 为患者提供系统、 规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。 辖区内高血压、 2 型糖尿病患者随访。对辖区内 35 岁及以上确诊的原发性高血压患者、 2 型糖尿病患者按照管理级别进行面对面的随访。询问上次随访到此次随访期间的症状、 用药情况、生活方式等，根据患者血压、 血糖控制情况和症状体征， 对患者进行评估和分类干预。并记录在《高血压患者随访服务记录表》或《 2 型糖尿病患者随 访服务记录表》上。 4. 辖区内