损伤控制性复苏课件.ppt

重要的是医师应有全局观点，审时度势，果断决策，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天 损伤控制策略的实施方法 损伤控制手术分三个阶段： 救命手术 ICU复苏 计划性再手术 包括3个方面 控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法 控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等 避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单 包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置）、 纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、呼吸机通气支持、 纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物） 及全面体检避免漏诊。 ICU复苏 （取出填塞/全面探查/解剖重建） 其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键 第一次救命手术后24～48h是实施第二次手术的最佳时机 若拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重，可能出现MODS，感染发生的机会急剧升高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。 损伤控制性液体复苏 基于一个重要发现:创伤病人的凝血指标异常和大量输血与病死率相关 Como等收治创伤病人时发现,接受10个单位以上浓缩红细胞( PRBC) ,病死率高达39%;而接受PRBC 0～4个单位的创伤病人,病死率仅为0.6% 部分病人的凝血机制异常是继发于传统的液体复苏 在院前急救时,这些病人可能就输注了大量的晶体液如生理盐水、林格液。 入院后也仅仅输入PRBC,少量的血浆,极少输注血小板与凝血因子,因此就导致了血液中凝血因子的稀释与缺乏,最终导致凝血机制的异常。 传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异常; 创伤病人在经历院前急救、急诊室、手术室和ICU的液体治疗时,没有将凝血机制异常的防治与液体治疗相结合; 新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液体 不可否认,传统的液本复苏计划对大部分没有休克与凝血机制异常的病人仍是有效的,但对约占创伤病人10%的严重创伤病人、伴休克或凝血机制异常的病人,也是一批可以避免死亡的病人,血浆可能是当前最理想的复苏液体。 损伤控制性复苏的基本原则 迅速识别具有凝血机制异常风险的病人 通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。 低体温是导致创伤病人死亡的独立因素,近年来是创伤病人早期救治的重点。 无论是平时急救还是野战环境,均有大量的保温器械与措施 损伤控制性体液复苏的具体步骤 一般为两步:首先,以维持收缩压在90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)左右为目的,防止血压过高,引起再次出血。 其次,以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量,至少按与PRBC 1∶1或1∶2的比例给予血浆。 在同等创伤病人,这一比例较传统复苏方法能显著降低病死率。必要时,还可给予重组Ⅶa。 对于需要持续复苏的重症病人,可通知血库启动“大量输血程序”。即按血浆、PRBC、血小板各6个单位和10单位冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。 最大程度地减少晶体液的输入,仅使用晶体液配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡液。 脓毒症休克的损伤控制性复苏除了包括液体复苏外,血管活性药物的使用可能也是一项重要的损伤控制性措施,是防止过度输注晶体液并进而引起凝血机制障碍的有力措施 心中有数 case 患者女性，35岁，顺产后5小时产后出血不止，考虑羊水栓塞，导致失血性休克、DIC，血色素32g/L，切除子宫后仍不能止血 集全院力量进行抢救 输入液体超过1万，术中失血6000ml 血水渗出、昏迷、消耗性低凝 损伤控制性液体复苏要点 1）停止所有晶体液输注，输注血制品，压积红、血浆按照1：1比例，间断输注血小板、凝血酶原复合物等 2）小剂量肝素抗凝，终止DIC对凝血因子的消耗 3）控制性低血压：运用镇静剂和去甲肾上腺素，把血压控制在80-90/50-55mmHg,以降低出血动力； 4）因不除外羊水栓塞，应用甲泼尼龙80毫克静点； 5）纠正酸中毒。 复苏结果 启动损伤控制性液体复苏策略后半小时患者出血逐渐减少，1小时后成功关闭腹腔 6小时后意识恢复，15小时后尿量恢复正常 20小时后停止血管活性药血压稳定 48小时后顺利取出填塞纱垫，术中出血状况显示凝血功能良好 成功避免了输血后肺损伤、休克后多脏器功能衰竭 收获：AEMJ case report 损伤控制性复苏 心肺复苏 复苏后综合征 如何让病人恢复更顺利 小