抗血小板药物的临床选择课件.pptVIP

抗血小板药物的临床选择;血栓形成—心脑血管事件共同发病基础; 血栓形成有三个主要因素： 血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱） 血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成） 血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）;;血小板的生理功能;抗血小板药物分类及作用机理;抗血小板药物种类及药理作用;药理作用： 阿司匹林使血小板的环氧合酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，从而减少血栓素A2 (TXA2 )的生成，对TXA2 诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用；对ADP或肾上腺素诱导的II相聚集也有阻抑作用； 多为阿司匹林肠溶片 临床评价： A . 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂； B . 抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用。 ;阿司匹林肠溶片;药代动力学: 肠道吸收，迅速降解为主要代谢产物水杨酸。 阿司匹林和水杨酸均和血浆蛋白结合并迅速分布于全身，水杨酸能进入乳汁和穿过胎盘。妊娠期妇女慎用，妊娠最后3个月妇女禁用所有含阿司匹林的药物。 水杨酸及其代谢产物主要经肾脏排泄，剂量过高可致肾损害。 不良反应 常见的不良反应为胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻微出血，偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。胃出血和胃溃疡以及主要在哮喘患者出现的过敏反应（呼吸困难和皮肤反应）极少见。;抗血小板药物预防心脑血管疾病;心脑血管疾病的一级预防---阿司匹林;2、合并慢性肾脏病（CKD）的高血压患者建议使用阿司匹林。 3、不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30?岁以下或80?岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。 4、所有患者使用阿司匹林前应权衡获益／出血风险比。 5、对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。;二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂;;用法用量 成人和老年人 推荐剂量为每天75mg，与或不与食物同服。 对于急性冠脉综合征的患者： 非ST段抬高性急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死）患者，负荷量氯吡格雷300mg，维持剂量75mg每日1次（合用阿司匹林75mg－325mg/日，阿司匹林的剂量不应超过100mg）。 ST段抬高性急性心肌梗死：应以负荷量氯吡格雷开始，然后以75mg每日1次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓剂。对于年龄超过75岁的患者，不使用氯吡格雷负荷剂量。;药代动力学特性： 口服吸收率50% 85%被脂酶水解灭活 15%在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是CYP3A4、CYP2C19、CYP2B6、CYP1A2也有一定作用。 血浆半衰期为 8小时，活性代谢物半衰期为30分钟 排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大便 氯吡格雷活性代谢物的药代动力学和抗血小板作用随CYP2C19基因型的不同而有差异 肝硬化病人血药浓度明显增高，但活性代谢产物浓度和抗血小板药效与健康人相似 ;不良反应 出血性疾患、胃肠道系统异常 注意事项 PPI可影响氯吡格雷的抗血小板作用，避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI,如奥美拉唑和埃索美拉唑，使用抑制作用轻的PPI如泮托拉唑和雷贝拉唑。 不建议使用西咪替丁联合氯吡咯雷。 ;普拉格雷（Prasugrel）：是较新的噻吩吡啶类药物。 与氯吡格雷相比，普拉格雷转化成活性代谢产物只需一次反应，具有更强的抗血小板作用和更短的起效时间。 2012 年ESC-STEMI 指南中，60 mg 负荷继以10 mg/d 维持剂量的普拉格雷不推荐用于75 岁以上患者。 欧洲和美国制订的指南中建议75 岁以上高龄患者可应用5 mg/d 普拉格雷作为维持剂量。;新型的P2Y12受体拮抗剂---替格瑞洛;替格瑞洛（Ticagrelor）：是新型环戊基三唑嘧啶类口服P2Y12 受体拮抗剂，无需代谢活化、起效迅速，停药后血小板功能恢复较快 主要经CYP3A4 代谢，原药及代谢产物通过肝代谢，经胆汁清除 PLATO 研究显示，接受阿司匹林治疗的ACS患者中，替格瑞洛组（180 mg 负荷、90 mg bid口服维持）缺血事件及全因死亡率较氯吡格雷组低 高龄患者合并危险因素较多，替格瑞洛获益更明显 随年龄增加，相关严重出血事件的发生率无明显增加。老年肾功能不全患者使用替格瑞洛较氯吡格雷获益增加 ;专家共识推荐： ACS患者抗血小板治疗建议P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d） 在心动过缓事件风险较高的75 岁以上患者中，如患有病态窦房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛时需谨慎 ;血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂;血小板IIb/IIIa