2019年吉林省省直医疗、工伤、生育保险.docVIP

吉林省社会医疗保险管理局印制 吉林省省直医疗、工伤、生育保险 转诊、转院审批表 姓名 性 别 年 龄 医保 编号 人员类别 在职□ 退休□ 二级保健对象□ 工伤□ 建国前参加工作的退休人员□ 劳模□ 单位名称 经办人 联系 电话 固话： 手机: 主要病情及初诊意见 初诊医师： 联系电话： 会诊专家意见 转诊原因： 无法诊断 □ 无法治疗 □ 转诊医院： 诊疗目的： 诊断 □ 治疗 □ 会诊专家签章： 年 月 日 医院医保管理部门意见 （公 章） 审核人签章： 年 月 日 患者单位审核 主要情况： 审核人签字： （公 章） 联系电话： 年 月 日 省 医 保 局 审 核 意 见 转 往 医 院 规 定 时 限 年 月 日 至 年 月 日 费 用 限 额 万 仟元整（￥ 元） 审核人： 审批人： （ 公 章） 年 月 日 延期续批情况： 第一次续批 时间： 年 月 日 金额： 万 千（￥ 元）审核人： 延期续批情况： 第二次续批 时间： 年 月 日 金额： 万 千（￥ 元）审核人： 转诊、转院审批表填报说明 1、此表需认真填写，确保信息真实准确。 2、参保人员持此表到省医保局办理审批时，需同时携带医疗保险证、社会保障卡、门诊专用病历或住院病历复印件，转诊手续当次有效。 3、参保人员转诊治疗后，在获得明确诊断且病情允许的情况下，应及时返回省直定点医疗机构治疗。 4、超出限额或时限的，持转入医疗机构的诊疗方案、目前的费用明细单办理增加限额、延长期限手续；未及时办理手续的，自医疗费达到限额或诊治时限到期时起，停止医疗保险待遇。 5、本年度报销最终截止日为次年1月31日，逾期不予报销。 6、转诊就医发生的医疗费用按照吉林省省直医疗保险有关政策报销。报销费用时请按要求提供资料，并携带本单。 7、本表一式三份，吉林省社会医疗保险管理局、参保人员、转出定点医院各留存一份。 8、周三下午业务学习、周五下午归档结算不对外办公，法定节假日休息。 业 务 咨 询: 0431费 用 结 算 部：0431 以上情况本人已阅知，患者（家属签章）：