重症监护的治疗学.ppt

重症监护治疗学 第三军医大学新桥医院急救部 史 忠 一、重症监护医学的产生 1952年，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎流行，不少病人因延髓麻痹呼吸衰竭死亡，一些内科医生和麻醉医生萌发了将病人集中起来治疗的想法，同年，英国也用这种方式治疗神经源性慢性呼吸衰竭病人，其疗效大大超过了个体治疗，自此，拉开了重症加强监护(intensive care)学的序幕。 二、重症监护治疗的基本概念 对因创伤或疾病等原因导致基本生命体征处于不稳定或危险状态，并且可能合并一个或多个器官功能衰竭的患者，采用多种监测手段进行连续性观察，实时综合分析判断，给予及时有效的生命支持或治疗措施。 监护：有创、无创 治疗：一般措施、特殊措施 三、重症监护室的基本设置 必备设备： 中心供氧、压缩空气、中心吸引装置 微量泵、注射泵、呼吸机、湿化器 多功能监护仪、除颤仪、心肺复苏装置 特殊设备： 体外起搏器、血液净化仪、血气分析仪 超声检查仪等 四、重症监护病房的收住原则 1、急、慢性疾病需要器官或系统支持的患者； 2、生命体征不稳定或处于危险状态的患者； 3、早期转入，抓住逆转病情的机会； 4、决定是否入住ICU，取决于对其疾病是否会有益， 即伦理思维应立足于提高有生存质量的生存率上 5、年龄本身不是入住ICU的障碍，但年龄增长使生理 储备减少，且合并其他严重疾病的机率增加； 6、尊重患者意愿，如患者不愿接受重症监护，决不 强求 7、疾病严重程度评分系统，仅可用来评估住院患者 群的死亡率，不能用于评判患者是否受益于重症 监护治疗。 评估是否适合入住ICU应考虑的因素 诊断 疾病的严重程度 年龄 合并症 生理储备状况 预后 可否获得适当治疗 对治疗时间的反应 近期是否发生过心 跳呼吸停止 生命质量的期望值 患者的愿望 常用床旁监测技术 (一）测量原理 组成：信号检测+信号处理+终端显示 种类：体表：体表电极 心房：食道、心腔内、血管内 心外膜、心内膜 原理：将心电电极收集到的心脏兴奋过程中产生的生物电变化，通过导联线把信号送到主机进行放大、处理，最终以图形形式在显示器表现。 （二）使用范围和意义 范围：生命体征不稳定的危重病人 围术期手术病人的常规监护 目的：动态监测心脏频率和节律变化 意义：早期发现和诊断—— 心律失常、传导异常、心肌缺血 心肌梗塞、起搏功能、药物毒性 电解质紊乱等 （三）导联选择与电极安放 选择P波清晰的Ⅱ导联 氯化银或镀铜银类 按扣型电极 放置原则： 方便、干扰小、信号可靠 重视皮肤的准备和处理 酒精、导电膏、砂轮 （四）心电波形的识别分析 1、注意不同导联正常心电波形与顺序 2、注意伪差波形识别 直线—电极脱落、导联线松动、插口松 畸形波状基线—病人活动、肌颤、电极接触不良、其他电波干扰 3、心率与实际不符 选择导联P波或T波较高、起搏器脉冲过高、电极位置不当、呼吸幅度过大 4、监护仪分析心律失常有局限性 （一）测量方法与原理 方法：压力震荡法、柯氏音法、指套法、 脉搏传导法 原理：将压力传感器置入袖带，监测袖带的压力以及由于脉搏在袖带的压力下形成的振动信号，在袖带充气和放气过程中，放大器和微机以一定速率交替记录压力值和脉搏振动幅度，并不断计算，振幅上升最大变化率对应的压力指数为收缩压，下降最大变化率对应的压力指数为舒张压，平均压为（2×舒张压+收缩压）/3 （二）影响数据准确性的因素 袖带尺寸：太大：血压偏低； 太小或残留空气：血压偏高 合适：臂周长40%或上臂2/3 袖带位置：是否放在动脉并与心脏平齐 进出气口对准上臂内侧 应直接绑在上臂 测量状态：休克、低血压、低温、心律失常、 手臂移动、抖动 测量频率：不可连续测量，须间隔至少1分钟以上 测定制式：成人、儿童、婴儿 （三）临床意义 反映心脏后负荷、心肌氧耗和作功、周围组织器官灌注的有效指标 数据存在误差，不能完全相信和依赖，应结合临床或重复测定 对循环功能不稳定的病人应行直接的有创动脉压监测 （一）基本原理 1、分光光度测定 利用光电比