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入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 一、入院记录的要求及内容 患者一般情况 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者 (二)主诉 1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等 3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。 4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。 (三)现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到人院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6.与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以 记录。 7.书写现病史时应注意 (1)现病史描写的内容要与主诉相符。 (2)现病史的时间描写要与主诉一致。 (3)书写应注意逻辑清晰、层次分明,用尽可能简练的语言反映疾病的发展和演变情况。可先描述主要症状及特点,再描述伴随症状及特点,最后描述阴性症状。 (4)阴性症状不是无关症状,而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。 (5)凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。 (四)既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 书写既往史时应注意: 与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾 病情况,可在现病史后予以记录。 2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号(“”)。 3.手术外伤史应写明因何种疾病或外伤做何手术、手术日期、手术结果,外伤日期、 部位、程度、诊疗及结果等 4.如有输血史,应详细记录输血次数、未次输血时间、输血种类、输血量及有无输血反应。 5.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。 (五)个人史、婚育史、月经史、家族史 1.个人史 (1)记录出生地及长期居留地。有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。 2)记录生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。如有,需写明用量和年限。 (3)记录职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。当考虑诊断职业病时,该项应详细描述。 4)记录有无冶游史,有无婚外性行为,是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣等性传播疾病。 2.婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况。当考虑遗传性疾病时,应描述父母是否近亲结婚。生育史记录方式:孕3产1流2存1或C3P1A2L1 月经史记录方式:143 3.家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡,应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员,可画家系图