系统性红斑狼疮专题讲座课件.ppt

系统性红斑狼疮专题讲座;2014年6月EULAR年会上;风湿免疫科的治疗理念正在悄悄地发生演变;SLE治疗学的历史分为3阶段：;循证医学为基础的红斑狼疮个体化治疗;循证医学为基础的红斑狼疮个体化治疗;二种SLE临床治疗理念：;对于高度异质性的SLE而言：; 规范化治疗后： 男性，16岁 SLE LN半年余 起病初期在当地省级医院住院治疗： 大剂量激素 IV-CTX 1.0g q4w×6次 ACEI类 白蛋白、免疫球蛋白 病情仍逐渐加重。 2002年6月转来我院。;0.9% N S 100 + CTX 0.8 iv-drip，连续2日，2周后复查血象WBC正常，再用 激素：泼尼松60mg/d，每2周减5mg/d 羟氯喹：200mg，bid 治疗初期：输过一些血浆，根据血浆白蛋白，尿量确定。 6周后病情明显好转;;;Ann Rheum Dis 2014,73(6):958-967;红斑狼疮达标治疗是什么？;一些实际的临床问题：;SLE是一个高度异质性疾病，疾病的轻、重、急、缓，病人的体质状况及其对药物的敏感度和耐受性不同等等 因此，达标治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案，并且在随访中根据病人的治疗反应，评估和调整治疗方案 以确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善;首先要对个体病人进行疾病活动度、病情严重度和预后好坏进行临床评估 SLE预后不良的指征包括：肺动脉高压、肺间质病变、消化道血管病变、中枢神经系统损害、狼疮肾炎等;狼疮肾炎： 病理改变直接反映预后，IV+V、III+V 临床大量蛋白尿（3.5g/24h）持续3个月、持续高血压、起病时血肌酐增高等也是预后不良的临床指征。 笔者经验：C3很低（＜0.2umol/L）提示病情很不稳定，可以在没有其他预兆时突然转变为狼疮危象，临床需要警觉。;SLE的诱导治疗没有最佳方案，也没有对与错之分;激素：基础用药，主要是抗炎作用，缓解疾病靠缓解病情药物 CTX：用于重症SLE诱导治疗，病情好转后改用MTX接力 MMF：替代CTX用于担心性腺损害的患者 MTX：用于轻中度SLE、 CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂 来氟米特：也可用于轻中度SLE、 CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂 羟氯喹：SLE的全程用药，只要没有出现副作用 沙利度胺：对风湿免疫科疾病的黏膜病变有特效，皮肤有效 CsA与FK506：加强MTX、MMF或CTX疗效，对顽固性蛋白尿有效;??素是治疗SLE的基础药物，但激素的作用主要是抗炎，缓解急性期的炎症 因此，激素的剂量要根据炎症反应的激烈程度而定 炎症反应激烈者，立足于激素为主 增殖性病变、纤维化性病变为主者，立足于免疫抑制剂 根据这个思路，个体化地确定具体病人的激素剂量;SLE合并出血性肺泡炎、横贯性脊髓炎、急性溶血性贫血、巨噬细胞活化综合征等，往往需要大剂量激素冲击疗法： 静脉滴注甲泼尼龙500mg~1000mg/d，每个疗程3日 病情需要时，可以多个疗程 疗程间隔期用：甲泼尼龙40mg~80mg/d。;急进性狼疮肾炎、癫痫大发作、肠系膜血管炎导致的急腹症等等，通常需要较大剂量激素： 静脉滴注甲泼尼龙120mg/d，每5~7日减少“一个刻度”的剂量， 例如：从静脉滴注甲泼尼龙120mg/d，逐渐递减为80mg/d、60mg/d、40mg/d，到口服激素。;狼疮肾炎WHO-III型、IV型和V型者多需要口服大剂量激素，每日泼尼松1mg/kg 狼疮肾炎轻度蛋白尿（定性+~++），或以皮疹、浆膜炎为主者，通常只需要中等剂量激素，每日泼尼松0.5mg/kg， 但如果补体非常低（如C3＜0.3umol/L），也建议大剂量激素;只有轻度皮疹或关节炎，则只要小剂量激素，泼尼松10mg/d 这些只是举例参考，具体的激素用法需要根据病人的当时状况和医生的经验决定;在SLE的治疗中，激素只是抗炎药，免疫抑制剂才是缓解病情药 因此，SLE的诱导治疗不能过分依靠激素，而应该立足于免疫抑制剂;环磷酰胺的诱导治疗  —— 主要用于重症红斑狼疮 —— 不适于红斑狼疮维持治疗;环磷酰胺多种治疗模式：;为什么？因为人们愈来愈认识到环磷酰胺的疗效与剂量密度有直接的关系;IV-CTX通常有多种给药方法： 200mg，隔日1次（住院期间） 400mg~600mg，每周1次 400mg~600mg，隔周1次（欧洲方案） 1000mg，每月1次（美国方案） 这些方案间的选择必须根据病情严重程度、体质耐受程度、感染风险度等因素，充分权衡利弊而确定。;IV-CTX是治疗重症红斑狼疮的最有效的药物，主要障碍在于毒副作用 治疗强度和近期的副作用（骨髓抑制和感染风险）与剂量密度直接相关，预防在于剂量密度和监控 远期副作用（性腺毒性和远期致癌）与累积剂量相关，出血性膀胱炎在我国罕见。