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COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO 医疗专题总结病历的意义和书写的基本要求 学习目标 1.了解护理病历书写的基本要求。 2.熟悉成人健康评估记录的主要内容。 3.学会正确书写完整护理病历。 护理病历 护理病历是由护士书写的有关护理对象的健康状况，以及护士应用护理程序对其开展护理活动的书面记录，是医疗护理文件的重要组成部分。 预习案例 案例9-1：女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性、向腰背部放射，仰卧、咳嗽时加重。伴恶心，频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无减轻。多次使用止痛药物无效。发病以来无胸痛，腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸，黑便史，无明确心、肺、肝、肾病史。个人史，家族史无特殊记载。 预习案例 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张、压痛明显，反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白120g/L；WBC 22×109/L，N86%，L14%；Plt 110×109/L。尿蛋白（±），RBC 3个/高倍。血清尿素氮7.0mmol/L。尿淀粉酶32U（Winslow法）。腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张。 预习案例 1．该患者的医疗诊断是什么？护理诊断有哪些？ 2．根据该案例书写一份病人入院评估表？ 第九章 护理病历书写 第一节 护理病历的意义及书写基本要求 主要内容 一、护理病历的意义 二、护理病历书写基本要求 思考与训练 一、护理病历的意义 1．提供信息交流 2．提供评价依据 3．提供教学与科研资料 4．提供法律依据 二、护理病历书写基本要求 1．客观 2．真实 3．准确 4．完整 5．及时 6．规范 7．清晰 8．精悍 5. 及时 是指必须在法律规定的时间内完成护理病历相关内容的书写 人院评估记录应当在病人人院24h内完成 首次护理病程记录应当在本班（8h）内完成 抢救危重病人未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。 COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO
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