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中医围术期处置 外科医生不能沦为手术匠 应该做到—— 严于术前 慎于术中 善于术后 概念 围术期（Perioperative Period）是指确定手术治疗时起，到与本次手术相关的治疗结束为止的时期。包括术前准备和术中、术后的监测与处理。完善的围术期处理是确保手术顺利、术后康复的关键措施之一。 本章不讨术中麻醉问题 第一节 术前准备 目的：使手术的相关各方以最佳状态进入手术，手术过程顺利，减少术后并发症，使患者尽早康复。 手术分类（按缓急程度） 择期手术：如胃大部分切除等 限期手术：恶性肿瘤手术 急症手术：大出血、消化道穿孔 第一节 术前准备 对手术耐受的评判：根据患者年龄、全身情况、重要脏器功能、外科疾病严重程度、麻醉和手术的影响等情况进行评估 耐受力良好：全身情况好，重要脏器功能正常或良好代偿中 耐受力不良：重要脏器功能濒于失代偿或或代偿中 第一节 术前准备 一般准备： 心理准备：情绪上的安抚，病情上的告知，知情同意书的签署 生理准备：术后变化的适应训练；容量的调整；胃肠道准备；预防感染；其他 预防性使用抗菌素的适应症：术野涉及感染灶或靠近感染灶；肠道手术；长时间或大手术；开放性创伤手术；恶性肿瘤手术；有植入物；大血管手术；器官移植 第一节 术前准备 特殊准备： 营养不良：低蛋白血症，小于30g/L 高血压：高于160/100mmHg需要处理，用药至术晨 心脏疾病：高危因素为心衰、心律失常、近期心绞痛 呼吸功能障碍：戒烟2周，排痰 肝脏疾病：护肝，改善凝血功能 肾脏疾病：低盐饮食，维持水、电解质、酸碱平衡，透析 肾上腺皮质功能不全：补充治疗 糖尿病：分级干预，复查血糖，预防低血糖 第二节 术后处理 患者从手术结束到基本康复这一阶段的监测和处理措施。消减不适，预防并发症 常规处理 卧位和活动 常见不适的处理 饮食 预防感染 伤口处理 第二节 术后处理 术后常规处理 监测：按不同病情送返病房或ICU，监测生命体征，出入量，必要时高级别监护 静脉补液：术前禁水，术中失血失液术后无法进食，心肺肾功能状态 导管及引流管：引流管是否通畅，引流量和性质，适时拔出引流管 第二节 术后处理 卧位与活动 卧位：按不同麻醉方式、手术种类和患者病情来选择术后体位 活动：早期活动，循序渐进。循环不稳、严重感染、出血风险、制动者除外 早期活动的优点：减少肺部并发症；改善全身血液循环，血栓、褥疮；利于肠道及膀胱功能恢复；增强患者信心 第二节 术后处理 术后常见不适及处理： 疼痛：较常见的术后不良反应，24小时内最剧烈，术后3天后显著减轻 发热：最常见？手术创伤后体温可升高1°，3天后正常 腹胀：多见于腹部手术，24-48小时恢复正常，腹膜炎、肠麻痹、低钾等可导致时间延长 恶心呕吐：多为麻醉药物反应，发生率约30%,针刺有效 尿潴留：麻醉、疼痛、卧床 第二节 术后处理 饮食 非腹部手术：根据手术大小、麻醉方式和病人反应决定进食时间，局麻—椎管内麻醉—全麻，先流质再普食 腹部手术：消化道手术术后禁食1-2天，第2-3天胃肠蠕动恢复肛门排气后进流质，5-6天进半流质，7-9天恢复普食 禁食期注意水、电解质和营养补充，长期不 能进食者用肠外营养 第二节 术后处理 预防感染 原则上清洁手术可不使用抗菌素，如果判断术后感染的可能性大，需要给予足量抗菌素，另外严格无菌操作，充分术前准备，改善营养状态，伤口的合理护理等可控制术后感染发生率 第二节 术后处理 伤口处理 伤口换药：一般第3天换药，检查有无红肿热痛等感染症状 缝线拆除：颈部：4-5天；下腹部、会阴：6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部：7-9天；四肢：10-12天；关节：14天。青少年适当提前，老年人、营养不良者适当延后 切口愈合记录：见后 切口愈合的记录 根据创手术中污染的可能性将切口分三类：　　　 Ⅰ—清洁切口，是指非外伤性的、未感染的伤口 Ⅱ—可能污染的切口，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部 切除术等。皮肤不容易彻底灭 Ⅲ—污染切口，用“”代表是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的 切口 愈合的分级也有三：　　　　、 甲级愈合，是指愈合优良，没有不良反应的 乙级愈合，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。　　　　 丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。 甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ/甲”， 胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“Ⅱ/乙” 甲 乙 丙 第三节 术后并发症的防治 本章叙述一般并发症 术后出血 切口并发症 肺部并发症 泌尿系感染 下肢深静脉血栓形成 第三节 术后并发症的防治 术后出血 术后24小时内多发 创口渗血未控制、结扎线脱落、痉挛的小动脉残端复通、凝血功能障碍