病历书写基本规范专题宣讲课件.ppt

入院记录（家族史） 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 家族遗传倾向的疾病如：胃肠道肿瘤、高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。 入院记录（体格检查） 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 入院记录（辅助检查） 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 检查结果尽量要写汉字，各种常规不能RT,如写血常规、凝血常规，避免写血Rt和凝血Rt；CT和B超要写大写字母，不能写ct、b超 入院记录（初步诊断1） 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧。 既往史中有器官切除史的，要写为其他诊断，如有胆囊切除史的，要写“胆囊切除术后” 入院记录（初步诊断2） 疾病诊断填写要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。 再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族史可省略。可写参阅原记录。 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，本记录可以书写：（代入院记录、出院记录)。即未书写入院记录的：本记录+首程，已书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。 入院8小时内无需书写首次病程录。 出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签字，可注明自动出院后一切不良后果自负。 出院医嘱中，必须文字告知“随时到医院复诊” 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 本记录可代替入院记录、死亡记录，即病历中无入院记录的书写：病程+本记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。 病程记录 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程记录1 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，必须在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 首次病程记录应高度概括，突出重点，不是把入院记录抄一遍,简单重复入院记录内容，而是在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,应当包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 要抓住要点，有分析、有见解，充分反映经治医师临床思维活动的情况。 首次病程记录2 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 请注意！ 病例特点和诊断依据不能完全拷贝，诊断依据在病例特点上有所删减。 　诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，不能再像过去那样写出“完善相关检查……等”了。 日常病程记录1 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定