病历书写基本规范和病案首页课件.ppt

病历书写基本规范和病案首页; 主要内容;第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章 ;◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) ◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 ) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定　　 案科病历管理规定 ………. 　　;一、《中华人民共和国执业医师法》  对病历书写的要求;;第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的 医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗 机构应当承担赔偿责任 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。; 第二部分 病历书写基本规范;病历书写基本规范：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 ; 一、病历书写基本要求;5、日期和时间;6、时限;7、计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，??相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 ; 一.入院记录 ;; 1、入院记录书写要求及内容;主诉的错误举例 每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝;（3）现病史： 指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。 1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2） 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。;;评 析 ;;（4）既往史： ● 指患者过去的健康和疾病情况 。 ● 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 ;既往史错误举例;（5）个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习