腰腿痛诊疗分析课件.ppt

病史特点 静息痛与运动痛 腹压增高对疼痛的 影响 一日疼痛的变化 下肢疼痛的性质 病程演变特点 椎管内的极端情况 理学检查 胸、腹部垫枕试验临床意义 腰脊柱侧弯试验临床意义 胫神经弹拨试验临床意义 椎管内；神经定位 椎管外：压痛点 返回 臀腿病变 骨盆出口综合征与腰椎管内病变的鉴别: 是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道,坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进入臀部。梨状肌横行穿过坐骨大孔将盆腔出口分为上下两段;臀上神经及动脉从上段穿出;下段由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有(217 ±016) cm 的三角形裂隙,坐骨神经、股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异,均可使坐骨神经受到刺激或卡压,产生一系列症状. 其主要临床表现为坐骨神经干刺激症状,起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛,可有其支配区的运动、感觉或反射障碍,但无明确的神经根性分布。进行直腿抬高试验时,可产生大腿后方放射痛,但很少越过膝。起病可缓可急,多有外伤、劳累、着凉或受潮史。臀部有疼痛和异常感觉，可放射至大腿，检查可在梨状肌处有压痛，抗阻力外展，外旋与极度内收，内旋，特别是屈髋内收内旋时疼痛更为明显，称为梨状肌紧张试验阳性 压痛点与牵涉痛 腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。 功能检查。可以对压痛点进行确 认，有助于疼痛的定位。（1） 直腿抬高试验：坐骨神经紧张；（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；（3）髋外展试验：臀中小肌；（4）髂胫束紧张试验（5）髋内旋试验：梨状肌；（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤压征；（8）麦氏试验：半月板；（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带； 返回 骶髂关节和髋痛 全身疾病在腰腿的表现 OP 转移癌 多发性骨髓瘤 血液病 连接 神经源性 脊髓病变 神经根病变 CRPS 幻肢痛 红斑肢痛症 糖尿病周围神经病 返回 血管源性 血栓闭塞性脉管炎 血栓性深静脉炎 髂总动脉或髂外动脉血栓 动脉硬化 腰腿痛诊疗分析 规范的临床思维 : 临床思维过程：待就诊阶段、诊断阶段和治疗阶段 待就诊阶段：完整的医学知识体系 程序化的医学思维方法和临床治疗程序 诊断阶段：认知—资料的完整 病史 体查 辅助检查 治疗阶段： 判断—排除推理—横向思维 演绎推理—纵向思维 验证阶段 整体和局部 提出假设----模糊性 特异性排除 检验假设----系统性 临床思维的特点： 腰腿的解剖 疼痛的原理 : 对疼痛敏感的结构有持重骨 关节、脊膜、神经、肌肉、腱膜 1．人类进化—爬行一直立行走；后纵韧带负担过重→易破；椎间盘压力过大→易突； 腰前弯间盘向后突；小关节负担过大；肥胖→腰肌负担↑。 　　2．椎间盘无血供→退变→不稳；小关节磨损↑；韧带负　担↑；肌肉劳损；间盘易破。　　3．腰骶关节畸形多(15％—60％)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脱。　　 4．腰椎毗邻多种内脏引起腰痛：泌尿科，妇产科， 腹部外科，神经内外科。　　5．脊椎静脉无静脉瓣，转移癌多：肺癌、胃癌 肝癌、前列腺癌。　　6．现代社会：腰肌锻炼少；姿势不良多；高跟鞋。 腰痛的病理基础： 可由皮肤、韧带、肌肉、腰椎小关节 硬脊膜、神经根、骨组织、椎间盘病变所致。 腰腿痛  腰腿痛 定位 定因 腰腿痛 定位 腰的病变 (椎管内外) 臀腿病 变 骶髂关 节和髋痛 全身病的 腰腿表现 内脏牵涉 神经源性 血管源性 腰腿痛 定因 软组织 （外伤 劳损） 骨关节 退变 或骨折 炎症 （结核、 风湿等） 肿瘤 先天性 牵涉性 血管性 代谢性 精神 因素 连接 腰的病变：软组织、 骨关节、椎管 椎管内外的鉴别 : 病史特点 理学检查 辅助检查