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经验性治疗虽属无奈,但绝对是必须的 1.临床微生物诊断技术的障碍 2.某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本 3.临床感染本身的复杂性和某些不确定性 4.为改善预后,任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗 经验性抗菌治疗的不足 1.抗生素选择盲目性较大,增加选择性压力,也造成资源浪费 2.临床判断与决策难度大,受个人 因素影响 3.给不规范行为留下空隙 经验性治疗需要改善 1.经验性治疗是将理论运用于临床实践的智慧和能力的综合体现,较靶向治疗更具挑战和难度。不应对经验性治 疗发表不负责任的责难。 2.抗菌治疗不应停留在经验性治疗的水平,需要改善,更需要向靶向治疗转化。 3.提倡经验性治疗与靶向治疗的结合和 统一。核心是病原学诊断。 经验性治疗≠ “大万能” 1.病原谱及其分布频率 全覆盖or重点有限覆盖? 2.关键 ---某类(种)病原体感染危险因 素的评估 ---将流行病学(群体)应用于临 床(个体) 严重脓毒症/脓毒症休克的抗菌治疗 覆盖GNB :院内感染, 粒减/免疫抑制 慢性器官衰竭 覆盖GPC :MRS高流行(医院或社区) 静脉导管感 HAP/VAP 真菌 粒减伴发热 抗菌无效的其他免疫抑制感染 长期广谱抗生素治疗 真菌培养阳性 Sepsis hand book 2007, p.123 特定细菌感染风险的危险因素 耐药肺炎: 年龄65岁;近3月内接受β-内酰胺类抗生素治疗;酗酒;多种临床合并症; 免疫抑制性疾病(含使用糖皮质激素治 疗);接触日托中心的儿童 肠道G-杆菌: 居住在养老院;心、肺基础病;多种临床合并症;近期应用过抗生素治疗 铜绿假单胞菌: 结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、 弥漫性泛细支气管炎等);应用搪皮质激素(泼尼松10 mg/d);过去1个月中广谱 抗生素应用7 d;营养不良;外周血中性粒细胞计数1 x 109 /L 中华结核和呼吸杂志,2006年10月第29卷第10期 细菌耐药和抗菌药物合理使用的原则 抗菌药物耐药-全球性的问题 MRSA MBL VISA VRSA PRP ESBL VRE 1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002 所有?-内酰胺类 青霉素 三代头孢菌素 碳青霉烯类 万古霉素 万古霉素和替考拉宁 万古霉素和替考拉宁 出现 → 扩散 细菌耐药机制 PBP PBP PBP g g g plasmid AB AB III通透性降低 I 抗菌药物钝化 IV主动外排 抗菌药物钝化酶 II 抗菌靶位变异 细菌耐药形成 1.耐药基因 自发突变 基因转移 2.耐药亚群筛选 抗生素选择性压力 耐药出现 新抗生素 抗生素滥用 使用 怪圈 抗生素循环应用与耐药 罕见的耐药菌株 x x 耐药菌株优势菌 接触抗生素 x x x x x x x x x x 抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 抗生素导致细菌耐药 最主要:增加选择性压力 次要:去阻遏突变 不肯定(很少):促进基因突变或耐药基因转移 抗生素选择性压力 反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系 美国每年抗生素处方1.6亿份,用量2.5万 吨,50%为动物、农业和水产养殖业使用。 在2.75亿人口中,平均每100人处方抗生 素30份,用量达4.1公斤。大约有半数用 药不合理。 中国年产抗生素原料大约21万吨,除去出 口,其余18万吨在国内所用(医疗和农业), 人均消耗138克,是美国人的10倍 (中国新 闻周刊 2009.3.30) 。 我国现状:抗菌药物使用率 我国2002年调查:178所医院住院病人抗菌药物横断面使用率为56.93% 国外发达国家医院的报道25%-40% 意大利一医院抗菌药物横断面使用率 为40.9% 西班牙1990-1997年连续8年的调查结 果显示抗菌药物横断面使用率为33.8%- 36.8% 国际平均
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