姚尚龙静脉麻醉的课件.ppt

SCHNIDER V1,V3不变，K13，K31不变 V2 与年龄相关：年龄大，V2小 K12，K21与年龄相关 仅K10与体重相关，但与年龄无关 * Schnider: ”effect” control Marsh:blood control 两种TCI模式的小结 Schnider：推荐Ce，推荐用于老弱患者 Marsh：推荐Cp, 但修正Marsh较好, 与年龄无关 对绝大多数患者（体重正常、轻度肥胖）：两个模型和两种实施方式（Cp or Ce），差别不大 熟悉的是最好的 理解的是最安全的 传统开环 TCI (open-loop TCI) Vc V2 V1 药代动力学模型 病人 病人信息、监测指标、应激反应 医生 选择用药模式和靶浓度 靶控输注系统 内含药代学程 序的微处理器 * BIS闭环 TCI (BIS closed-loop TCI) * 结论： 在全麻诱导与维持过程中，丙泊酚BIS 闭环靶控输注系统的应用优于传统丙泊酚手控给药方式，是安全、可靠的，大大减少了麻醉医师的工作负荷。 * 结论： 与传统手控给予麻醉药物相比，丙泊酚BIS 闭环系统能够提供更加精准、平稳的麻醉药物释放过程，节约麻醉药物用量，患者循环波动更小。 结论： 真正的闭环控制系统，需要综合分析人体所有机能（呼吸、疼痛、体温、循环等），通过极其复杂地软件设计与反复验证，方可实现。 * 瑞芬太尼 1990 1996 1997 1998 2003 成功研制 德国首次上市 欧美上市 用于心脏手术 中国首次上市 临床应用领域： 各类全麻手术的维持 门诊短小手术的诱导与维持 术后镇痛 特殊人群中的麻醉镇痛 * 瑞芬太尼 镇痛效应 激动阿片受体产生镇痛作用 －直接作用于脊髓后角－抑制疼痛的发生 －激活脑干部位疼痛上行传导通路 －作用大脑皮质－改变对疼痛的情绪反应 麻醉作用 复合麻醉剂或镇痛剂产生麻醉作用，降低吸入麻醉剂的MAC 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 作用强度比 1 0.1 75-125 5-10倍芬太尼 134 与芬太尼相近 作用维持时间 约 4 h 2-3 h 约 30 min 起效7-8min 约 60 min 起效1.3-3min 3-10 min 灭活途径 肝内代谢60-70% 原形尿排10% 肝内代谢90% 原形尿排5-10% 肝内代谢 原形尿排8% 肝内代谢 原形尿排1% 肌肉、红细胞和其他非特异性酯酶，迅速分解 代谢产物活性 弱(有肾毒性) 1/2原形 (有中枢毒性) 1/10原形 1/10原形 0.1-0.3%原形 瑞芬太尼 120 240 360 480 600 30 60 90 120 苏芬太尼 芬太尼 输注时间 ( min ) 瑞芬太尼 0 阿芬太尼 150 血浆浓度下降50％的时间 ( min ) 214位女性接受乳腺癌手术 瑞芬太尼TCI 1～4 ng/ml，分为高浓度组、低浓度组 复合分组：七氟醚，丙泊酚 瑞芬太尼引起的痛觉过敏主要发生在瑞芬太尼高浓度输注复合七氟醚麻醉组，复合丙泊酚麻醉组并不发生术后痛觉过敏 瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉提供较好的术后镇痛 Adapted from Kern et al (Anesthesiology 2004) 阿片类药物显著 减小丙泊酚镇痛的浓度 丙泊酚-瑞芬太尼的相互作用 阿片类药物也可 减小丙泊酚镇静的浓度 Adapted from Kern et al (Anesthesiology 2004) 丙泊酚-瑞芬太尼的相互作用 姚尚龙静脉麻醉的 生理状态稳定 镇痛 镇静 肌松 麻醉的要素 意识消失、无术中知晓 满足手术要求 一定程度上抑制生理反射 01 无痛、舒适 现代麻醉学的诞生 02 1846年，Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，标志着现代麻醉学的诞生。 静 脉 麻 醉 定义：将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。 * 静脉麻醉的特点 优势 对手术室环境无污染 适用于气道手术 诱导平稳、迅速 对呼吸道无刺激 体外循环转流期间 术中镇静深度易于调控，苏醒可预测 药物无爆炸性 可以避免某些吸入药的毒性 不足 不如吸入麻醉方便，可调性差 药物需经肝脏代谢、肾脏排泄（而吸入麻醉可直接以原形呼出） 可控制性不如吸入麻醉 无法连续监测血药浓度 单一麻醉药不能满足全麻需要，需几种麻醉药物联合使用 静脉麻醉的发展简史 1655 Johann Sigmund（德国，1623—1688） 将鸦片静脉注射，产生意识消失 1864 Pierre-Cypien Ore（波尔多，1828-1891） 将水合氯醛用于破伤风患者 1872 Adolf v.