腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟及踝部缺损56例临床分析.docVIP

PAGE PAGE 1 腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟及踝部缺损56例临床分析 　　【摘要】目的总结56例带蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟及踝部软组织缺损的临床疗效及体会。方法2008年1月——2012年1月，采用带蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损56例。组织缺损创面面积最大18cm×16cm，最小9cm×8cm，切取皮瓣面积最大20cm×118cm，最小10cm×8cm，均伴骨、关节、肌腱或钢板外露。结果4例皮瓣远端边缘部分坏死，5例术后皮瓣明显肿胀，经对症换药处理后成活，余皮瓣均顺利成活。供区伤口I期愈合，56例均获随访，时间6个月——2年，皮瓣质地良好，厚薄均匀，色泽与周边皮肤相似，下肢负重、行走正常。结论用腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损，皮瓣质地良好，厚薄均匀，成活率高，疗效可靠。 　　【关键词】腓肠神经营养血管皮瓣；足跟及踝部缺损；修复 　　文章编号：1004-7484（2013）-02-0562-01 　　小腿胫前、中下部、内外踝及足跟部皮肤软组织缺损临床较常见，因皮下软组织少.皮肤弹性较差，外伤、感染、慢性溃疡及踝部的手术等均容易导致踝部的皮肤软组织缺损，并常造成骨、关节、肌腱或钢板外露，给治疗带来很大的困难。随着显微外科技术的不断发展，应用皮瓣移植进行修复，可取得较好的临床效果[1]。自Masquelet等（1992）首次报道腓肠神经营养血管蒂皮瓣以来，该皮瓣已成为修复小腿中下部及足踝部软组织缺损的理想皮瓣[2]。2008年1月——2012年1月，我们采用腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟及踝部软组织缺损56例，取得较好的效果，报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组56例，男性39例，女性17例；年龄17-56岁。致伤原因：车祸伤20例，重物压伤15例，皮带绞伤6例，糖尿病外伤后感染创面溃疡3例，足部感染慢性溃疡8例，Ⅲ度烫伤足背4例。缺损部位：小腿中下部及足跟部37例，内踝11、外踝8例。软组织缺损范围为18cm×16cm-9cm×8cm，均伴均伴骨、关节、肌腱或钢板外露。其中16例创面伴不同程度感染。本组15例为急诊手术；41例受伤至手术时间为2l-92d，平均45d，其中5例曾行游离植皮或任意皮瓣修复失败；6例慢性溃疡病程均3年。 　　1.2手术方法以外踝上5cm处为皮瓣逆行转移的旋转点。旋转点水平以腓骨外侧缘与跟腱中点与胭窝中点的连线为皮瓣的中轴线，即腓肠神经及营养血管的网链体表投影。手术切取皮瓣时，皮瓣的近侧的上界为小腿后侧中上1/3交界处，先在皮瓣远端切开皮肤，于皮下浅筋膜层分离，寻找并显露小隐静脉.向近端剥离小隐静脉5-6em。以小隐静脉为导向，在其内侧深筋膜下找出腓肠神经，然后沿皮瓣设计线于皮瓣内、外及近侧切开，依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜及小腿后侧肌筋膜，并将深筋膜与皮肤缝合，预防导致筋膜游离损伤血管，向下翻转逆行游离皮瓣，再在蒂部切开皮肤，于真皮下向两侧分离，保留3-4em蒂宽，在蒂部结扎小隐静脉，通过皮下隧道或将旋转点与创面之间皮肤切开，并两侧分离，将血管蒂置于宽松切口内，将皮瓣转移至创面受区.缝合皮瓣并置胶片引流，对缺损创面做彻底清创，刮除坏死组织及死骨组织，充分去除瘢痕。皮瓣转位缝合后常规放置引流管。供区创面游离植皮，打包加压包扎。术后常规抗炎、抗凝、扩血管、灯照患肢保暖以及抬高患肢对症治疗。 　　2结果 　　4例皮瓣远端边缘部分坏死，5例术后皮瓣明显肿胀，经对症换药处理后成活，余皮瓣均顺利成活。供区伤口I期愈合，56例均获随访，时间6个月-2年，皮瓣外形不臃肿，不需修整，质地良好，厚薄均匀，色泽与周边皮肤相似，踝关节屈伸功能恢复均满意，下肢负重、行走正常。 　　3讨论 　　根据Masquelet等[3]的研究.表明小腿后部皮肤面积较大。营养皮神经的皮动脉较丰富。腓肠神经的血供较丰富，包括发自胭动脉或腓肠动脉、腓肠外侧皮动脉、腓肠中间皮动脉、腓肠内侧皮动脉，但三者可游离长度仅为24mm，但另外，发自腓动脉或胫后动脉的腓肠动脉肌间隔支。最粗的1支外径约1mm。起点距外踝后端6-8cm.还有发自腓动脉的跟腱外侧浅支皮动脉供给血运，腓动脉的终支自外踝后下方浅出。与腓肠神经伴行，这些解剖学基础。为切取皮瓣提供了依据，既可通过腓动脉的肌间隔升支灌注攀附在腓肠神经上的营养动脉，为皮瓣提供血运，也可通过外踝后下方浅出的腓动脉跟腱外侧浅支灌注，使皮瓣获得血供。 　　我们体会腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟及踝部缺损适应证：肢体血供良好，足背远端，前足外侧，踝关节及足跟负重区域骨及肌腱外露缺损创面。禁忌证：糖尿病肢体血管闭塞及肢体动脉硬化患者、小腿下段后外侧既往损伤或不能排除损伤时均为手术禁忌。 　　为了提高皮瓣的成活率，以获得良好的临床效果.术前必须作好皮瓣的