颈椎骨折病人护理问题及措施.docVIP

PAGE PAGE 1 颈椎骨折并高位截瘫病人护理计划 一、潜在并发症：心跳、呼吸停止的危险 护理措施： 1、床边备吸痰盘、吸引器，其他急救药品及物品处于良好备用状态。 2、急性颈髓损伤后未固定2w内严禁翻身，患者睡气垫床，颅骨牵引或手术内固定后给予翻身，翻身或搬运时注意一人固定头颈部，头颈和躯干保持一条直线，颈部两侧用沙袋固定制动，严禁颈椎扭曲或前屈，翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化，重视患者的主观感受。 3、遵医嘱给予病危护理、持续心电监护、指脉氧监测及持续低流量吸氧，注意观察患者呼吸、心率。心率40次/分、脉氧低于90%应及时报告医生。 4、提高警惕，消除诱因，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，及时清除气道内分泌物，注意吸痰的技巧，一次吸痰时间不能超过15S。 5、如果心跳、呼吸骤停可疑，应停止一切相关护理操作，迅速评估判断：要在短时间内作出准确判断，常用一摸二视三听法，即摸颈动脉有无搏动，看胸部有无呼吸运动，听有无心音。 6、一旦确诊，立即床边心肺复苏，同时请家属通知医生。查找心跳、呼吸骤停原因，保持呼吸道通畅。注意心肺复苏开放气道时注意避免颈部过伸损伤颈髓。 7、急请麻醉科行气管插管，接人工呼吸气囊或呼吸机。 8、迅速建立两条有效静脉通道，一般选择近心大血管，必要时行深静脉穿刺或静脉切开。遵医嘱合理应用复苏药物如：盐酸肾上腺素、阿托品、利多卡因等。 9、当心跳骤停时，遵医嘱尽早使用非同步电流除颤。当心跳恢复后严密观察心率、心律、血压等各参数，注意病人的面色、意识状态、瞳孔、尿液颜色、性质和量的变化，并每10分钟记录一次。 10、加强脑复苏，气道建立后必须立即给予高流量吸氧，改善心肌及中枢神经系统的缺氧状态。在心跳恢复到能测到血压后必须尽早冰帽或头部冷敷，降温时保持肛温32℃ 11、抢救过程中请家属和无关人员离开病房。 （1）提高警惕，消除诱因，保持呼吸道通畅，防止肺部感染、及时清除气道内分泌物、注意气管内吸引的技巧，一次吸痰时间不能超过15s。 （2）密切观察生命体征变化，对于顽固性心动过缓者，可安装临时心脏起搏器。 （3）急性颈髓损伤后未固定2w内严禁翻身，患者睡气垫床，颅骨牵引或手术内固定后给予翻身，翻身或搬运时注意一人固定头部，头颈和躯干保持一条直线，颈部两侧用沙袋固定制动，严禁颈椎扭曲或前屈，翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化，重视患者的主观感受。 二、低效型呼吸型态 护理措施： 1、床边备气管切开包及吸痰盘、吸痰器，密切观察意识、呼吸频率及节律和深度,如发现呼吸费力,呼吸深慢,咳嗽无力,吞咽困难时应备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救。 2、持续监测血氧饱和度，脉氧低于90%应及时报告医生，必要时测血气分析，观察缺氧状况是否得到改善。 3、持续低流量吸氧2升/分，床边备简易呼吸气囊，鼓励病人鼓励病人咳嗽,深呼吸,必要时吸痰。 4、翻身时动作协调一致，保持头颈躯干成一直线，防止神经系统继续损伤。 5、遵医嘱使用脱水、止血等药物治疗。 6、加强巡视,及时给予帮助。 7、指导患者行呼吸操训练。 三、清理呼吸道无效的危险 护理措施： 1、床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音情况，病情允许定时翻身叩背每2小时一次，及时吸痰，吸痰时加大氧流量。 2、注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。 3、深部痰液不易咳出时，及时报告医生行气管切开或纤维支气管镜吸痰。 4、痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱配合雾化吸入，以减少吸吸道炎症的发生，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于痰液咳出。 5、鼓励患者进食，增加营养摄入，增强机体抗感染的能力。 6、患者适量饮水，每日约1500-2000ml。 7、加强口腔护理，保持口腔清洁，每日2次。 四、有发生体温异常的可能 1、患者应注意保暖，维持适宜的室内温度22-26℃ 2、密切监测体温变化，定时测量体温，每日6次，异常时随时测量。 3、观察患者面色、脉搏、吸吸及出汗情况。 4、高热时：①行物理降温，用温水、酒精擦浴或大动脉处冰敷。②退热时会大量出汗，应保持皮肤清洁、干燥，注意观察病情防止虚脱，并注意保暖，及时更换汗湿的被服，以防受凉。③观察有无感染灶，严防泌尿系感染、肺部感染，妥善处置深静脉置管，留置针针眼若有红肿等静脉炎表现应及时给予拔除。④每日行口腔护理2次。⑤炎热季节注意减少衣被，以防中暑。 5、发生体温不升时，加盖棉被保暖，提高室温，输液和膀胱冲洗温度调至36-37℃，并根据病情，适当给予热饮料及热流质 六、有脊髓损伤加重的危险 护理措施： 1、患者应卧硬板床，平卧或侧卧均需保持脊柱成一直线，颈部两侧给予沙袋固定制动。 2、遵医嘱急性期暂不予翻身，给予睡气垫床，确需翻身或搬运时注意采取轴线翻身：要有一人